Urgence - Traumatisme des membres
URGENCES VITALES
P 192
TRAUMATISME DES MEMBRES
DIAGNOSTIC POSITIF
Contexte
- Incarcération, écrasement, ensevelissement, blast secondaire ou tertiaire, accident de voie publique, chute d’une grande hauteur
- Mécanisme lésionnel : flexion, extension, choc direct
- Zone d’impact
- Importance de la douleur
- ATCD médicaux
- Traitement suivi
Signes fonctionnels
- Douleur
- Fracas ouvert, déplacement important, augmentation de volume
- Pâleur, marbrures
- Troubles de la motricité distale
Examen clinique
- Signes de choc (pouls filant, PA en baisse, différentielle pincée, pâleur, extrémités froides, angoisse, agitation, polypnée, soif, sueurs)
- Douleur provoquée à la palpation ou à la mobilisation
- Modification de la T° cutanée
- Déformation ; plaie en regard d’une fracture
- Modification de la motricité et de la sensibilité d’aval, absence ou asymétrie des pouls distaux
- Délabrement cutané, voire amputation traumatique
- Lésions associées : polytraumatisme, brûlures…
Monitoring
- SpO2
- Scope
- Hémocue/microhématocrite : normal ou en baisse
- T°
- PA
L’association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif.
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ELEMENTS DE GRAVITE
- Détresse circulatoire par hypovolémie (hématome fracturaire)
- Syndrome de compression des loges (disparition de la sensibilité et des pouls distaux)
- Embolie graisseuse (fracture d’os long)
- Fracture ouverte (classification de Cauchoix) (voir ch. Mémoscores – Traumatismes)
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
GRAVE
- Collapsus :
- o Remplissage par macromolécules (500-1000 ml)
- o Prévoir transfusion de culots globulaires isogroupes isorhésus, ou O nég. En urgence
- Troubles de conscience – détresse respiratoire :
- o Intubation oro-trachéale, après induction par étomidate (0,2-0,4 mg/kg en IVL), ou kétamine (2-3 mg/kg en IVL) et Célocurine 1 mg/kg en IVD
- o Ventilation mécanique en FiO2 = 1
PAS GRAVE
- Décubitus dorsal
- VVP (14-16 G) avec Ringer Lactate ou NaCl 0,9 %
- Analgésie – sédation : Kalinox, Fentanyl 50 à 100 mcg en IVD +- Hypnovel 2,5 à 5 mg en IVD
- Réduction de fracture déplacée et immobilisation par attelle ou matelas à dépression
- Hémostase des hémorragies externes
- Prélèvements pour groupage sanguin, RAI, iono sang, numération et hémostase.
ASSOCIE
- Oxygénothérapie en fonction de la SpO2
- Protection thermique
- Fracture de la diaphyse fémorale : bloc crural ou bloc iliofascial avec 20 ml de xylocaine à 1 % (voir ch. Anesthésie loco régionale en pré hospitalier)
- Attelle
- Plaie ou délabrement cutané : antibioprophylaxie par Augmentin 2 g en IVD et emballer les plaies dans des compresses bétadinées
- Section de membre : garrot pneumatique ou mieux : pansement compressif + surélévation du membre
- Amputation de dégagement si désincarcération impossible. Membre amputé entouré d’un champ, placé dans un sac plastique déposé sur la glace contenue dans un 2ème sac plastique.
STRATEGIE DE TRANSPORT
- Transport systématique en milieu hospitalier dans un service de réanimation, en salle de déchocage, ou en chirurgie orthopédique.
SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT
- Conscience, FC, PA, FR, scope, SpO2, ETCO2, coloration des téguments.
IMPORTANT
- Toujours rechercher des complications vasculaires ou nerveuses
- L’examen clinique doit être rigoureux (mobilisation et palpation de tous les segments de membres) surtout chez le polytraumatisé où les détresses vitales sont au premier plan
- Une hypovolémie sévère peut se développer du fait de la constitution d’hématomes fracturaires
- La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie paradoxale signifiant une grande hypovolémie centrale dont le seul traitement est le remplissage rapide.