Urgence - Traumatisme abdominal fermé

URGENCES VITALES

 

P 188

 

TRAUMATISME ABDOMINAL FERME

 

-           Première cause de choc hémorragique chez le polytraumatisé

-           Organes pleins le plus souvent atteints (rate dans 40 % des cas, foie dans 30 % des cas).

 

DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte

-           Traumatisme : incarcération, ensevelissement…

-           Accident de voie publique dans 80 % des cas ; défenestration, sport, rixe

-           Le plus souvent : homme jeune

-           Mécanisme lésionnel (décélération brutale, explosion, traumatisme direct…)

-           Traitements suivis

-           Notion d’intoxication associée, de port de ceinture de sécurité

Signes fonctionnels

-           Douleur spontanée abdominale, pelvienne, lombaire, thoraco-abdominale ou génitale

-           Dyspnée, angoisse

-           Agitation, troubles de conscience, coma

Examen clinique

-           Signes de choc (pouls filant, PA en baisse, différentielle pincée, pâleur cutanéo muqueuse, extrémités froides, angoisse, agitation, polypnée, soif, sueurs).

-           Conjonctives décolorées et temps de recoloration cutanée > 2 s

-           Ecchymose, hématome de paroi

-           Défense localisée ; hémopéritoine (douleur avec irradiation aux épaules, défense généralisée, matité des flancs, distension abdominale)

-           Toucher rectal : douleur, déplacement prostatique

-           Hématurie macroscopique, hémorragie digestive

-           Douleur à la palpation : hypochondre gauche (rate), droit (foie), fosses lombaires empatées (hématome rétropéritonéal), ailes iliaques et pubis (fracture de la ceinture pelvienne)

-           Lésions associées : polytraumatisme (fractures de côtes basses, bassin)

Monitoring

-           Scope

-           spO2

-           hémocue/microhématocrite : normal ou en baisse

-           T°

-           Sonde gastrique (sang)

-           PA normale ou en baisse

 

L’association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif.

 

DIAGNOSTIC LESIONNEL

 

1.

-           Hématome, douleur, défense localisée (hypochondre droit, hypochondre gauche)

-           Matité des flancs

-           Choc hémorragique

-           Fractures de côtes basses

 

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Rate, foie

 

2.

-      Hématome lombaire ou extensif des flancs, choc direct VIOLENT ou polytraumatisé

-      Lésions pelviennes

-           + Choc hémorragique sans argument pour un hémopéritoine ou un hémothorax

 

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Hématome rétropéritonéal

 

3.

- Hématome lombaire

- Hématurie macro ou microscopique

- Choc sur le trajet urétéral

- Globe vésical

 

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-           Fracture rénale

-           Lésion urétrale

 

TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE

 

GRAVE

-           Collapsus :

• o    2 grosses VVP dans le territoire cave supérieur, dont une avec blood pump
• o    Remplissage par macromolécules si possible chauds (réchauffeurs instantanés
• o    Transfusion avec groupe O – si possible rapidement
• o    Pantalon anti choc gonflé à 80 mmHg pour les membres inférieurs et 60 mmHg pour l’abdomen
• o    But à atteindre : 70-80 mmHg de PAS (pas besoin de plus)

-           Troubles de conscience – détresse respiratoire :

• o    Intubation oro-trachéale, après induction par étomidate (0,2 mg/kg en IVL), ou kétamine (1,5-2 mg/kg en IVL) et Célocurine 1 1mg/kg en IVD
• o    Ventilation mécanique en FiO2 = 1

 

PAS GRAVE

-           Position allongée

-           Pantalon antichoc non gonflé

-           VVP (14-16 G) dans le territoire cave supérieur avec Ringer Lactate

-           Prélèvements pour Groupe, Rh

-           Analgésie – sédation : Fentanyl 50 mcg en IVD ( à éventuellement renouveler) + Hypnovel en IVD (injecter mg/mg prudemment)

 

ASSOCIE

-           Oxygénothérapie en fonction de la SpO2

-           Protection thermique

-           Sonde gastrique

-           Pas de sondage urinaire si globe vésical

 

STRATEGIE DE TRANSPORT

-           Transport systématique en milieu hospitalier dans un service de réanimation, à proximité d’un service de chirurgie viscérale et thoracique, en salle de déchocage, ou directement au bloc opératoire si certitude d’une lésion intraabdominale isolée en collapsus majeur malgré traitement.

 

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

-           Conscience, FC, PA, FR, ou pressions d’insufflation, scope, SpO2, ET CO2, auscultation cardio-pulmonaire, hémocue/microhématocrite, T).

 

IMPORTANT

-           Toujours rechercher des lésions associées, fonction des circonstances du traumatisme : dans 50 % des cas = 1 lésion extra abdominale associée ; dans 40 % des cas = 2 lésions extra abdominales associées.

-           Pas de perte de temps sur le terrain ; la sanction est chirurgicale.