Urgence - Malaises 2

Urgences - Malaises 2

 

• ·          Le malaise et la perte de connaissance (ou coma) hystériques

-          Les hommes y sont aussi sujets. Ils surviennent en présence de témoins. Ils ne surviennent pas à l’emporte pièce et durent des minutes. Les chutes ne sont pas sanctionnées de traumatismes mais sont théâtrales, spectaculaires. Un facteur déclenchant émotionnel, ou conflictuel est souvent retrouvé.

-          Le malaise, calme ou agité avec une respiration désordonnée, la tête tournant anarchiquement de droite à gauche, persiste en général à l’arrivée aux urgences, avec parfois des mouvements agités pseudo-convulsifs des membres ou un tremblement.

-          Les yeux occlus, frémissants et résistants aux tentatives d’ouverture, sont très évocateurs mais inconstants. Il s’agit alors d’un frémissement « du bout des paupières », très fin, différent des clignements cloniques épileptiques suivis ou accompagnés de clonies de la face. Les paupières ouvertes par force, les yeux le plus souvent fuient le regard de l’examinateur ; le patient en décubitus latéral, le regard se dirige en bas, quel que soit le côté. La déviation du regard n’est donc pas latéralisée. La main élevée au-dessus du visage l’évite en retombant (la vôtre est prête à éviter que le patient ne se blesse s’il est vraiment comateux).

-          Les réactions à la douleur sont souvent atténuées ou absentes, même au pincement vigoureux et à la manœuvre de Pierre Maire et Foix, et les éventuelles réactions sont symétriques, jamais en extension ni enroulement ou éversion des membres. L’introduction d’une sonde nasale peut réveiller le patient. Attention : inutile de s’acharner comme pour punir le patient en lui tordant sadiquement le mamelon par exemple (voir ch. Comas et troubles de conscience). Le diagnostic peut être très difficile et certains sujets ne se réveillent qu’à la tentative d’intubation !

-          Jamais de cyanose, ni d’encombrement bronchique, ni morsure de langue, ni de miction.

-          D’autres patients sont, à l’arrivée, dans un état de pâmoison moins sévère, les yeux ouverts. Mis debout, ils titubent de façon non vestibulaire, ni ébrieuse, de façon très spectaculaire ; si vous évitez de les retenir (prêt à intervenir), ils ne tombent pas et au plus se laissent glisser ausol ; les chutes sont comme décomposées.

Invigorés énergiquement de la voix et soutenus d’une main légère, ils se relèvent pour s’allonger sur le brancard. Après la crise, le sujet sait dire qu’il était entouré et rapporte un certain degré de conscience ; il peut souvent dire ce que les spectateurs ont fait ou dit. Vous êtes frappés par sa relative indifférence, sa tranquillité quant à ses symptômes.

-          L’épilepsie est un diagnostic différentiel parfois difficile et un comportement hystérique peut suivre ou s’intriquer avec une crise partielle ou un état post critique, et l’EEG peut être normal (cf. plus haut).

-          Le traitement est difficile et la crise cède probablement souvent toute seule

L’éviction des spectateurs et en particulier de la famille et des proches est essentielle. Un ou deux soignants, pas plus. La suggestion (« C’est bon, ça se termine, c’est la fin de la crise », « Vous allez pouvoir rentrer chez vous ») doit être tentée mais ne tournez pas le malade en dérision, ne parlez pas de « cinéma » ; il est important de reconnaître quasi-officiellement le malaise, pour qu’il ne dure pas. Laissez le patient « seul » au calme en le surveillant en cachette ; cela aide à la sédation progressive. Un placebo est parfois nécessaire (gluconate de calcium 1 ampoule IV : sensation chaude et métallique bénéfique). Psychotropes : peu efficaces. Inutile de convoquer le psychiatre en urgence.

-          Examens complémentaires : glycémie capillaire si diabétique ou ininterrogeable car l’hypoglycémie peut se présenter comme psychiatrique. ECG discutable, c’est ici un bénéfice secondaire.

-          Attendez que le patient soit calme. L’hospitalisation (pas en psychiatrie) est nécessaire lorsque la guérison n’est pas obtenue aux urgences ou que les crises se répètent. Parfois, de sérieux problèmes sot à l’origine des crises hystériques : dépression, agressions, viols, inceste ou sévices à adolescents par exemple : l’hospitalisation peut être salutaire. Hospitalisez au moindre doute avec une affection organique.

-          Des troubles de conscience paroxystiques de nature épileptique peuvent avoir une coloration hystériforme marquée. La recherche d’éléments en faveur d’une épilepsie à l’interrogatoire des témoins et de l’entourage est extrêmement rentable. L’EEG en urgence est normal en cas d’hystérie, si les signes cliniques sont présents lors de l’enregistrement ; il peut être parfaitement normal après la crise épileptique dans 30 à 55 % des cas.

-          A l’entourage, ne parlez pas d’hystérie mais de « malaise nerveux » , ou restez encore plus vague sil s’agit d’entourage professionnel ou d’un entourage familial avec une ambiance conflictuelle à l’égard du malade. N’adressez le patient en consultation psychiatrique qu’en cas de suspicion ou de dépression sous jacente. Conseillez toujours de revoir le généraliste habituel.

 

• La simulation

-          La simulation ressemble beaucoup à l’hystérie qui est inconsciente, du moins pour les premières crises, mais la simulation fait plus faux. Tout se voit, du malaise au coma en passant par la PC. La différence tient à l’absence d’indifférence aux symptômes, au contraire, et à un comportement revendicatif recherchant plus visiblement les bénéfices secondaires, voire l’hospitalisation.

 

 

• L’hypoglycémie (voir ch. Hypoglycémie) : le grand mythe

-          Exceptionnelle en dehors du cas des diabétiques, soit au tout début d’un diabète insulinoprive, soit sous traitement. Elle peut aussi compliquer la prise d’hypoglycémiants (alcool à haute dose, antidiabétiques) chez les non-diabétiques.

 

-          Le malaise hypoglycémique spontanément régressif chez un sujet antérieurement sain est un mythe au mieux risible, au pire dangereux, il ne faut dans ce contexte pas faire de dosage de la glycémie capillaire ou veineuse.

 

-          Des sujets malvoyants, déments ou âgés, ont pu prendre par erreur les hypoglycémiants du conjoint. Le resucrage peut « guérir » toutes sortes de malaises, aussi une glycémie capillaire doit-elle être faite, et à l’hôpital, ne donnez pas de glucose avant le prélèvement veineux de confirmation : la glycémie capillaire est très souvent sous-évaluée pour les valeurs basses avec les bandelettes et les automates de lecture.

-          L’hypoglycémie spontanée, très rare, donne souvent de vraies pertes de connaissance, ou des troubles psychiques, ne cède pas spontanément en 5 minutes, survient en fin de nuit, à jeun, loin des repas ou à l’occasion d’un effort musculaire.

-          La légendaire hypoglycémie réactionnelle, très surestimée en fréquence, ne donne pas de perte de connaissance (voir ch. Hypoglycémie).

 

•  Malaise et syncope vagaux : les plus fréquents

 

Pas de diagnostic de malaise vagal sans circonstances vagales : pâleur, sueurs et nausées ne suffisent pas ! Attention aux facteurs de risque artériels.

 

-          Les circonstances sont évocatrices, mais ne sont pas une preuve formelle à elles seules de l’origine vagale :

Infarctus (IDM)             Chaleur                                    Foule                                      Emotion

Fatigue                            Lieu confiné                            Peur                                         Jeûne

Douleur intense                              Levée de rétention urinaire     Station debout prolongée        Période post-prandiale

Défécation laborieuse     Grossesse                                               Vomissements                        Fin brutale d’un effort sportif

Dilatation anale                               Ponctions diverses                  Endoscopies                           Lever après alitement prolongé

 

-          Il ne survient que rarement en position assise (cabinet dentaire, don du sang, ponction veineuse, par exemple). La survenue au cours d’un vertige labyrinthique est possible, mais attention aux vertiges d’origine cérébro-tronculaire, qui peuvent être périphériques ou centraux (AVC, tumeur, méningo-encéphalite, hypoglycémie) et s’accompagnent de signes de localisation (cervelet, paires crâniennes, voies longues).

-          Le début est en général lent et progressif, mais parfois ne dure que quelques dizaines de secondes. C’est un malaise, les patients disent des « vertiges ». Mais ils ne décrivent pas de mouvements rotatoires de ce qu’ils voient, il s’agit en fait d’une impression que « la tête tourne », suggérez « impression de tomber dans les pommes ». Ce peut être une impression de flou visuel, vision trouble, de flottement. Les bâillements, les nausées et les sueurs sont ressentis et rapportés par le patient ; la pâleur n’est en général décrite que par les témoins, de même que la bradycardie (« moins vite que les battements des secondes ? ») qui peut être extrême et irrégulière (périodes d’échappement jonctionnels et de pauses).

-          La PC est brève, sauf si le sujet n’est pas placé en décubitus, les jambes surélevées ; elle peut alors durer ou faire place à un état lipothymique. Une chute est possible selon la position initiale (le sujet a parfois le temps de s’asseoir ou s’allonger, ou les témoins ont le temps de le retenir) avec traumatisme. Une morsure de la pointe de la langue est possible lors de la chute. La PC profonde et prolongée entraîne parfois quelques brefs mouvements convulsifs et un relâchement sphinctérien. La pression artérielle est très basse.

-          Après le malaise, le sujet est souvent groggy, asthénique, « vaseux », le malaise tendant à récidiver au lever trop précoce.

-          Examen clinique : il vaut par sa négativité. Il est important de mesurer aux urgences la PA couché puis debout, en notant le pouls, pendant 4 minutes. Plus tard, c’est trop tard. Une chute de 20 mmHg est significative, surtout avec bradycardie ou expression clinique ? La glycémie capillaire est normale ou élevée.

-          L’ECG est normal. Pendant le malaise, il montrerait une bradycardie, des pauses sinusales, un bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire avec échappement jonctionnel. La difficulté vient des ECG atypiques possibles chez les sujets faisant des malaises vagaux : T plates ou négatives en précordiales ou D II – II, VF, ou ST sus-décalé <= 1 mm d’aspect souple, concave vers le haut, suivi d’ondes T amples et symétriques en précordiales. Le doute mène alors à l’hospitalisation.

-          En cas de diagnostic difficile, le patient est hospitalisé par prudence et un test d’inclinaison est réalisé (« Tilt test »), éventuellement sous Isuprel, le lendemain.

-          Le traitement : décubitus et surélévation des membres inférieurs : effet en moins d’une minute. Repos d’au moins 15 minutes (décubitus), puis lever très progressif, après avoir rassuré le malade, et si possible supprimé la cause. Il est rare de devoir recourir à l’Atropine IV (1/2 mg renouvelable, si QT non allongé) et au remplissage au sérum physiologique, très vote sous contrôle de la PA (10-15 minutes). Il est capital de convaincre le récidiviste de s’allonger dès les prodromes (faisant fi des convenances) sans chercher à atteindre un siège ou un lit éloigné en risquant une chute dangereuse.

-          La prévention lors d’un geste médical repose sur la mise en condition psychologique, un anxiolytique per os et parfois de l’atropine qui ne joue que contre la bradycardie, et sur l’anesthésie locale.

-          L’hospitalisation est indiquée :

-          1- En cas de doute diagnostique : répéter les ECG en cas d’anomalie de repolarisation ; si une syncope cardiaque paraît possible : surveillance de l’ECG par « scope » avec alarmes réglées à 50 et 100, volume maximal, mais « beep » inactivé pour laisser dormir. Prévoir un « tilt test » le lendemain.

-          2- En cas de malaise subintrants.

-          3- Lorsque la cause n’est pas éclaircie (malaise vagal sur douleur intense)

-          4- En cas de traumatisme crânien violent consécutif, surtout chez l’alcoolique, le vieillard, ou d’anomalies de l’hémostase, à moins qu’un scanner crânien ne vous permette de laisser repartir le patient, en cas de signes de localisation, ou d’obnubilation, d’otorragie, d’hématome en lunettes ; scanner crânien  (voir ch. Traumatisme crâniens). En présence d’une fracture de la voûte : le scanner en urgence est justifié.

-          5- Au moindre signe de cardiopathie décompensée.

 

• Variantes de syndrome ou syncope vagaux

 

-          Malaise et PC mictionnels

-          La syncope survient sans prévenir lors ou juste à la fin d’une miction (patient retrouvé inanimé dans les toilettes par le conjoint alerté par le bruit de la chute). Hospitalisation non indiquée en principe, sauf s’il s’agit en fait d’une hypotension orthostatique de cause sérieuse (voir paragraphe plus bas).

 

-          Hypersensibilité du sinus carotidien

-          Rare syncope provoquée par une rotation cervicale forcée, une compression (rasage, col serré). Survient habituellement debout, sans prodrome, chez un sujet âgé.

-          Diagnostic différentiel : as débit, l’autre carotide étant sténosée ou obstruée.

-          Diagnostic au massage carotidien unilatéral. Précaution pour le massage : monitorage de l’ECG et de la PA, en l’absence de tout souffle cervical ou d’ATCD évocateurs d’AIT ; sujet de moins de 60 ans sans maladie vasculaire artérielle. Se fait sans appuyer trop fort, en décubitus, tête tournée de l’autre côté, en commençant à droite, avec 4 doigts, sous l’angle de la mâchoire au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. Il reproduit ls signes ou induit les critères du diagnostic : chute de la PA systolique >= 50 mmHg ou pause sinusale >= 3 secondes ; il peut être différé.

-          Le traitement est préventif ou par stimulateur cardiaque. Des tumeurs locorégionales peuvent donner les mêmes signes. Une dysfonction sinusale (voir plus haut) est souvent associée. Prévoyez un écho-doppler des vaisseaux du cou, Holter, consultation cardiologique.

-          Adressez en consultation (ORL + cardiologie) ou hospitalisez, selon les cas.

 

-          Syndrome de la névralgie glosso-pharyngée

 

-          Très rare, fait suite à une douleur brève (environ 1 seconde), violente, atroce, des régions pharyngées, cervicales oui de l’oreille.

 

-          Ictus laryngé

 

-          Très rare. Se rapproche du spasme du sanglot du nourrisson. Au cours d’une violente quinte de toux, rarement une toux simple, le patient pâlit, faiblit, se couvre de sueurs et perd connaissance en quelques secondes. Des mouvements tonico-cloniques sont possibles. Diagnostic différentiel : crise comitiale à début partiel temporal, viscéromoteur : affaire de spécialistes, l’EEG normal n’élimine rien.

 

 

 

• Hypotension orthostatique

-          Le malaise ou la PC surviennent exclusivement en position debout, mais parfois longtemps après le début de l’orthostatisme (remplissage veineux progressif, pic d’activité d’un médicament) ? Leur survenue précocement par rapport au lever doit être mise en évidence en évitant de le suggérer. Une lipothymie de durée variable précède habituellement l’éventuelle PC. Les patients ressentent des « vertiges » sans mouvements rotatoires de ce qu’ils voient, il s’agit en fait d’une impression que « la tête tourne ». Ce peut être une impression de flou visuel, de vision trouble. Les troubles régressent en quelques minutes si le patient tombe ou se retrouve en décubitus sans complication neurotraumatique.

-          Recherchez les causes ou facteurs favorisants : déshydratation ; anémie et choc hémorragique ou autre choc +++ ; médicaments : hypotenseurs, vasodilatateurs veineux, artériels, psychotropes, somnifères, antiparkinsoniens ; lever nocturne surtout pour la miction. Les varices se recherchent debout. Dysautonomie (le pouls n’accélère pas à l’orthostatisme alors que la PA baisse) : se voit dans les neuropathies périphériques (diabète, Guillain- Barré), la maladie de Shy Dragger et celle de Parkinson.

-          La mesure par le médecin de la PA couchée, puis debout, pendant 5 minutes en soutenant le bras à hauteur du cœur, est un minimum à faire le plus près possible du malaise, donc aux urgences ! (après c’est trop tard). Mais l’épreuve n’a de valeur que positive car l’hypotension orthostatique est peu reproductible. Une différence de 30 mmHg (20 pour d’autres) de systolique est significative, formelle en cas de symptômes associés. Il faut aussi tenir compte du chiffre de départ. Attention : l’hypotension orthostatique est fréquente et pas à coup sûr la cause du malaise : recherchez les autres causes.

-          L’hospitalisation est nécessaire si le sevrage médicamenteux nécessite une surveillance, si la cause est préoccupante, si le sujet n’est pas assez entouré ou risque une fracture, et en cas de doute avec un diagnostic préoccupant.

Le traitement est celui de la cause, la contention veineuse par bas élastique, le sevrage médicamenteux parfois délicat (beta bloqueurs), les précautions au lever, parfois des médicaments.

 

 

• Hypotension post prandiale

-          C’est la cause de 50 % des syncopes inexpliquées des sujets âgés. Il s’agit souvent d’hypertendus. La syncope survient dans les 2 heures suivant un repas. Il faut éliminer les autres causes.

-          Le traitement est inconnu. On conseille de prendre les hypotenseurs à distance des repas et de veiller à une hydratation suffisante.

 

 

• Vol sous clavier

-          A évoquer en cas de notion de syncope(s) lors de l’utilisation d’un membre supérieur, le gauche en général ou en cas de différence de PA vérifiée de >= 20 mmHg entre les deux côtés. Vérifiez l’absence de signes de dissection aortique.

 

• Malaise et PC d’origine toxique

Le diagnostic en est difficile en l’absence de la description du mode d’installation et des circonstances.

 

-          Première cause : l’ivresse, à tout âge (et l’on oublie d’y penser chez les sujets âgés) et l’haleine caractéristique n’est pas toujours perçue.

 

-          Médicaments et opiacés divers (myosis)

 

-          Oxyde de carbone : ayez le dosage facile et oxygénothérapie au masque à haute concentration, 10 l / mn en attendant le résultat, au moindre doute.

 

 

 

• Accidents dits vasculaires cérébraux, transitoires ou pas

La perte de connaissance y est rare. Il faut par principe chercher une autre cause. Il ne suffit pas d’être vieux et de faire une PC et/ou un signe neurologique pour avoir un « AVC », or c’et là une erreur fréquente.

1-       PC et déficit neurologique : hypoglycémie, intoxication au CO, AVC =ischémique ou hémorragique, épilepsie avec déficit post-critique (notamment sur séquelle d’AVC et l’on parle alors trop vite de « récidive d’AVC »). Toute baisse de tension ou trouble du rythme peut entraîner des signes neurologiques transitoires, voire permanents, par bas débit sur un athérome cervico-cérébral. (AIT « hémodynamiques ».

2-       Déficit neurologique puis PC : hypoglycémie, épilepsie partielle, puis généralisée, migraine basilaire.

3-       PC isolée : on n’évoque pas un AVC, ni un AIT.

 

• Divers pièges

-          Les vieillards plus souvent que les autres, font des « malaises » pour attirer votre attention sur une affection aigue mais masquée, comme un choc septique, une pneumonie ou un infarctus du myocarde, une hémorragie digestive, une déshydratation sévère, une hyperosmolarité, une hypoxie, une intoxication (CO, alcool, médicaments), une occlusion ou une péritonite. Dans ces cas s’intrique l’hypovolémie, le bas débit cardiaque ou cérébral, des médicaments associés. Vérifiez la température, la fréquence respiratoire, recherchez des marbrures. Le ionogramme (lisez bien le taux de bicarbonates, le trou anionique), la CRP et la NFS ou un microhématocrite sont nécessaires. Les conséquences traumatiques passent inaperçues si l’on ne les recherche pas, si l‘on n’essaie pas de mettre le patient debout (c’est long mais rentable).

 

-          Syncope et céphalée ou syndrome méningé : éliminez une hémorragie méningée. La migraine basilaire, précédée de diplopie, vertiges, troubles visuels bilatéraux, est un diagnostic d’élimination : scanner sans contraste, puis PL ; hospitalisez.

 

-          Choc anaphylactique : syncope et hypotension +- exanthème +- sibilants. A évoquer à proximité immédiate d’une prise médicamenteuse, d’un contact avec un allergène connu du patient.

 

-          Quand on ne trouve « rien », l’erreur est de se rabattre sur un diagnostic fourre-tout tel que le malaise vagal : des critères positifs concordants doivent épauler ce diagnostic. Notamment après 65 ans, où il faut exiger des circonstances ou des ATCD vagaux authentiques, la survenue debout, des prodromes cde sueurs, fatigue, nausées. Et encore cela se voit-il dans des IDM postéro-diaphragmatiques…

 

-          Femme enceinte : au 3ème semestre, le décubitus dorsal diminue le retour veineux : placez-la en DLG. Plus tôt, la grossesse extra-utérine doit être une hantise. Il faut savoir qu’une femme en âge d’être enceinte consultant pour une douleur abdominale ou signes pelviens ou syncope est enceinte dans 10 % des cas si ses dernières règles sont normales, dans 7 % des cas si en plus elle affirme ne pas pouvoir être enceinte et dans 3,7 % des cas si elle a une contraception. Soyez large sur la beta – HCG urinaire !

 

 

• Syncopes anoxiques

-          Syncopes hypcapniques et anoxiques d’effort du plongeur sous-marin ayant hyperventilé au préalable, qui ne perçoit pas l’anoxie. Recherchez alors les signes de l’inhalation.

-          Intoxication au CO.

-          Toute anoxie.