Urgence - Hypercalcémie

URGENCES – METABOLISME ET ENDOCRINOLOGIE

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HYPERCALCEMIE

• Points importants

-      L’urgent et e plus efficace est la réhydratation massive qui permet :

1.            De diluer l’hypercalcémie

2.            De restaurer la volémie donc la filtration glomérulaire du clcium.

C’est le seul traitement à administrer d’emblée aux urgences. Il permet de gagner environ 0,5 mmol/l soit 20 mg/l

-          Les diphosphonates sont très efficaces mais leur délai d’action est très long

-          La corticothérapie est inutile en dehors du myélome, des lymphomes, de la tuberculose, de la sarcoidose et de l’intoxication par la vitamine D.

-          Jamais de Lasilix aux urgences. Il faut au contraire réhydrater le malade.

-          N’attribuez pas des signes digestifs ou neurologiques à l’hypercalcémie lorsqu’elle est  < 3 mmol/l (< 120 mg/l) : cherchez une autre cause.

-          Evoquez le diagnostic en cas de :

-          Syndrome confusionnel

o             Nausées, vomissements

o             Troubles du comportement

o             Déshydratation

o             Cancer

o             Lithiase

-              Evaluez la gravité :

o              Perte de poids, soif, hypotension, signes neurologiques, ECG (PR + et QT, troubles du rythme)

o              Traitement digitalique, insuffisance rénale chronique

-              Prélevez (ou complétez les prélèvements par) :

o             Ionogramme sanguin et urinaire, phosphorémie, créatininémie, urée plasmatique et urinaire, glycémie, numération sanguine, plaquettes, TCA, TQ ;

o             Le lendemain : les mêmes sauf l’hématologie, + phosphates alcalines, gamma GT, albuminémie, et ce qui parait cliniquement indiqué.

-          En l’absence de signes respiratoires ou infectieux inexpliqués, la radio de thorax n’est pas urgente

• Quand et comment traiter en urgence ?

-          Ajustez grossièrement la calcémie selon l’albuminémie si vous en disposez (pas en garde) : ôtez 0,2 mmol/l de Ca++ par tranche de 10 g/l d’albumine au-dessus de 40 g/l.

-          Ca++ > 4 mmol/l (160 mg/l) : perfusion de sérum physiologique (1 l en 1 heure), et proposez le patient en réanimation. Réanimation en cas de traitement digitalique ou troubles ECG marqués. Cela se discute en cas de cancer évolué. Si le patient ne doit pas aller en USI : hydratation (voir ch. Déshydratation), diphosphonate ; corticoide si la cause y est sensible : myélome, lymphomes, tuberculose, sarcoidose et intoxication par la vitamine D où l’on prescrira 60-120 mg/24 h de Cortancyl ou de Solumédrol.

-          Ca++ = 3,5 et 4 mmol/l (140-160 mg/l) : hydratation et diphosphonate si les symptômes sont modestes et le patient stable. Réanimation en cas de traitement digitalique ou troubles ECG marqués.

-          Ca++ entre 3 et 3,5 mmol/l (120-140 mg/l) : l’hydratation seule peut suffire en urgence. Si la cause n’est pas rapidement réversible ajoutez un diphosphonate.

-          Ca++ < 3 mmol/l : hydratation seulement.

-          La chimiothérapie spécifique d’un cancer n’est pas à négliger mais relève de l’après-urgence chez un patient bien hydraté.

• Modalités pratiques du traitement

-          Proposez en réanimation les patients dont le pronostic de la maladie responsable le justifie et qui ont soit des troubles du rythme, soit un traitement digitalique, soit un Ca++ > 4 mmol/l, ou les patients insuffisants cardiaques graves chez qui le remplissage sera délicat. N’hésitez pas dans le doute à prendre un avis par téléphone.

-          Arrêt des apports de calcium, des diurétiques thiazidiques, de la vitamine D.

-          Perfusez 2,5 à 4 l/24 h en moyenne : sérum salé physiologique initialement, puis parès restauration de la volémie : B26 (G5 %, 4 g/l de NaCl + 2 g/l KCl) et 100 mg Vit B1/24 h en cas d’alcoolisme ou dénutrition (cf. Déshydratations globales. Voir ch. Déshydratations). Le premier litre de sérum physiologique est à passer en 30 à 120 minutes selon l’intensité de la désshydratation et la fonction cardiaque.

-          Diphosphonates en perfusion : mode d’emploi.

1. 1.        Clastoban (clodronate) :

• o    5 mg / kg / jour en 2-5 heures, dans du sérum physiologique ou du G 5 %

1. 2.        Ou Arédia (pamidronate) : utilisé en dose unique, il réduit l’hypercalcémie de 70 – 100 % des patients.

CALCEMIE mmol/l               DOSE D’AREDIA  VOLUME DE PERFUSION  TEMPS DE PERFUSION

.3                            30 mg                      300 ml                                    6 h

3-3,5                       30-60 mg                300-600 ml                             6-12 h

3,5-4                       60-90 mg                600- 1 000 ml                         12-24 h

>4                            90 mg                      1 000 ml                                 24 h

• o    A commencer après réhydratation, en perfusion lente : pour chaque tranche de 15 mg d’Arédia : 3 heures de perfusion et volume de 150 ml de sérum physiologique. Maximum : 90 mg dans 1 l, en 24 heures ;
• o    Normalise la calcémie en 3-7 jours. Répétable à J2 si Ca++ ne baisse pas suffisamment. Effets indésirables : fièvre, lymphopénie, transitoires.

• Cas particulier : l’hypercalcémie de l’insuffisant rénal chronique

-          Arrêt du 1-OH D3 et de l’apport calcique. Calcitonine de saumon IV lente ou IM : 2-4 UI/kg/12 h si Ca++ > 3 mmol/l ou 120 mg/l.

-          Contactez le centre d’hémodialyse habituel ou la réanimation locale en cas de traitement associé par digitalique ou d’hypercalcémie sévère (> 3,25 mmol/l ou 130 mg/l), pour discuter d’une hémodialyse.