Urgence - ECG

ECG : rappels pour l'interprétation aux urgences

               　

- Un mauvais tracé est exceptionnellement le fait de l'appareil.

Un ECG mal lisible doit impérativement être refait. L'obligation de moyens que la loi et le juge exigent impose que l'ECG soit de qualité correcte. Votre conscience aussi. Trop souvent un diagnostic est retardé par un ECG mal fait.

 

- La mise en place des électrodes est parfois fantaisiste ! Des électrodes trop hautes ou trop basses peuvent modifier l'ECG significativement. Placez d'abord V1 et V2, puis V4, puis les autres : V1 et V2 sont u 4ème EIC, au ras du sternum. On repère le 2ème EIC grâce à l'angle de Louis du sternum (arête horizontale d'union du manubrium au corps du sternum, en regard duquel s'articule la 2ème côte) le 2ème espace est à peine au dessous. V4 sur la ligne médioclaviculaire au 5ème espace intercostal, V4-V9 sont sur le même plan horizontal et non sur une courbe. V5 sur la ligne axillaire antérieure, V6 sur la ligne axillaire moyenne, V7 sur la ligne axillaire postérieure, V8 à l'aplomb de la pointe de l'omoplate, V9 entre V8 et épineuse. V3 est à mi chemin entre V2 et V4.

 

- Les parasites à 50 herz (EDF), réguliers, viennent de câbles abîmés, de fils qui se croisent (étalez-les, décroisés... en supprimant les solénoides).

 

- Les parasites irréguliers sont un EMG : le patient est tendu, a froid ou tremble, est mal installé sur son brancard dans une position où il ne peut se décontracter. Les électrodes sont mal fixées ou l'alcool utilisé pour le contact est sec (le gel pour ECG est fait pour cela). Corrigez avec patience ce qui peut l'être.

 

- Pensez à lire l'ECG à mesure : il faut souvent le compléter : V3 R et V4 R, V7-9, corrigez un contact défectueux, corrigez un branchement erronné (P<0 en D1), demandez l'apnée pour supprimer les oscillations respiratoires.

 

- Vitesse de déroulement : 25 mm/s = 1 mm = 4 / 100 de seconde. Passez à 50 mm/s pour analyser une tachycardie difficile.

 　

INTERPRETATION DE L'ECG

Soyez disciplinés en 13 points. Souvent le diagnostic évident est raté par l'interprétation "au coup d'oeil" réservé aux seuls cardiologues expérimentés.

1. Vérification ou inscription du nom et de la date, de l'heure, de l'absence ou présence de symptomes, de l'administration de médicaments (TNT, ATP)

2. Vérification de l'étalonnage à 1 cm, de la vitesse de déroulement, de l'absence d'artefacts et d'erreur de branchement (par ex : P< 0 en D1)

3. Fréquence cardiaque. Sans réglette, on compte les cm entre les premier et dernier complexes QRS sur une séquence de 3 QRS; la fréquence décroit de cm en cm selon la séquence : 300-150-100-75-60-50-43-37.

4. Rythme : sinusal ou autre

5. Mesurer PR

6. Largeur et forme des QRS

7. Axe de RQS

8. QT (en V5 ou V2)

9. Hauteur et longueur des ondes P

10. Progression précordiale des ondes R.

11. Recherche d'ondes Q anormales

12. Analyse des ST et des T

13. Recherche d'ondes U.

 　

ONDE P

 　

Onde P négative en D1 = erreur de position des électrodes des deux bras.

 　

- Ondes P peu visibles : vous pourrez parfois mieux les visualiser en plaçant l'électrode du poignet gauche en haut un peu à gauiche du sternum et celle du poignet droit un peu à droite de la xiphoide (dérivations de Lyan), faute d'électrode oesophagienne.

- Ondes P négatives en D II, D III, VF, avec PR <= 12 ms : rythme du sinus coronaire, variante physiologique sans conséquence.

 　

ESPACE PR ou PQ

 　

COMPLEXE QRS

Durée : inférieure à 10/100 de seconde. Axe: entre - 30 ° et + 110 °

Morphologie : ni crochetage, ni plateau, ni onde Q pathologique

Indices : SV1 + RV5 ou RV6 >= 35 mm = possibilité d'HVG

RV5 ou RV6 > = 25 mm = possibilité d'HVG

NB. L'HVG reste incertaine en l'absence de troubles de la repolarisation.

　

Allongement de QRS

　

Attention aux ondes R précordiales : elles augmentent de taille de V1 à V4,

　

Retard de la déflexion intrinsécoide : mot compliqué, mesure simple et utile :

Se mesure du début de QRS au début de la dernière pente descendante de R ou R'.

　

Retard d'apparition de la déflexion intrinsécoide : rDI

- rDID > 0,03 s en V1 = BBD ou HVD

- rDIG > 0,05 s en V5-V6 = BBG ou HVG.

Schéma

　

Microvoltage : ce n'est pas qu'une impression

　

q, Q, QS physiologiques

　

Q certainement pathologique

: durée > 0,04 s et profondeur > 25 % R en V5-V6. En D III ou VF elle peut être positionnelle. En antérieur, elle est interprétable en cas de BIG ou BBG. Elle peut être pathologique sans ces critères, malgré tout.

Q pathologique : s'observe en règle dans >= 2 dérivations concordantes.

　

ONDE T.

Morphologie : asymétrique (s'apprécie mieux en lisant le tracé à l'envers, le haut en bas), non pointue.

T ischémique : en règle dans >= 2 dérivations concordantes ++ Se mesure en V5 ou V2. Utiliser une réglette à ECG.

T est toujours positive sauf en AVR et ouvent en V1.

　

ESPACE QT.

QT long = risque de torsade de pointe en cas de bradycardie (Isuprel). Parfois constitutionnel (surveillance avec les antipaludéens, attention avec les antiarythmiques). Souvent médicamenteux (anti arythmiques, chloroquine, Cordium, sotalol, association Prépulsid-imidazoles, Tenstaten, Melleril, Lurselle) ou hypocalcémie, alcalose, ischémie myocardique, prolapsus mitral, après arrêt cardiaque récupéré, hypothermie, AVC, HTA, hémorragie méningée.

QT court = hypercalcémie, hyperkaliémie, hypermagnésémie, acidose, digitaliques.

　

HBAG

　

BBD et BID

Aspect rSR' et T<0 asymétriques en précordiales droites; repolarisation normale en précordiales gauches

BBD BID >=0,12 s 0,08 à 0,12 s

QRS

rDI

　

BID ou BBD avec HBAG

　

BBG et BIG

Critères très inconstants en faveur d'un IDM, en cas de BBG

BBG BIG >=0,12s 0,08 à 0,12 s

QRS

rDI

St sous décalé (> 1mm) en V1, V2 ou V3.

ST sus décalé (>5mm) avec QRS "électronégatif".

　

EMBOLIE PULMONAIRE ET ECG

Le plus souvent l'ECG ne montre rien, sinon, c'est une embolie pulmonaire très grave : aspect S1 Q3 qui n'existait pas sur l'ECG antérieur; T négative de V1 à V4, BBD ou BID nouveau, tachycardie, sauf sous beta bloqueurs.

　

LES ANOMALIES DE ST ET DE T, ONDES Q : ISCHEMIE ?

RECHERCHEZ TOUJOURS DES SIGNES EN MIROIR

　

- Onde en dôme de Pardee (ST sus décalé englobant T>0) +++

-->

IDM

Miroir ?

　

- Ondes T géantes ++

-->

1ers signes de l'IDM.

　

- Sus décalage ST ++

Parfois minime

Miroir ?

-->

Prinzmétal, infarctus

Péricardite

HVG "diastolique"

BBG

Autres

　

- Ondes Q > 0,04 s, > 25 % QRS (voir plus haut : Q)

-->

IDM ancien ou de plusieurs heures

QS ou rS en V1-3 : infarctus ancien si pas de BBG.

En cas de BBG ou BIG. Mais on ne peut affirmer l'absence d'ondes de nécrose.

　

- Onde T pointue, symétrique

-->

Ischémie

Hyperkaliémie

HVG "diastolique"

　

- Onde T négative

-->

Angor

HVG "systolique"

Phase tardive de péricardite (alors t > 0 diffuses).

Wolff-Parkinson-White.

　

- Sous décalage ST

Miroir ?

-->

Envisagez l'angor en premier, surtout si ST est raide ou descendant. Angor simple ou insuffisance coronaire aigue : cela dépend de la clinique.

Trouble de repolarisation secondaire à un bloc

HVG "systolique"

Wolff-Parkinson-White.

Hypokaliémie

　

- RV2 > SV2

-->
Infarctus en V-7-8-9 ?

　

UN ECG PEUT ETRE NORMAL DANS BEAUCOUP DE SITUATIONS GRAVES DONT L'INFARCTUS.

L'ECG s'interprète avec la clinique.

EN CAS D'ANOMALIE OU DE DOUTE, SI VOUS NE POUVEZ ETRE AIDES, CONSIDEREZ L'OPTION LA PLUS GRAVE.

　

L'ECG doit être répété

Douleur thoracique compatible avec une insuffisance coronaire

Un ECG qui se modifie sur des tracés successifs est hautement suspect.

　

Attention : R > S en V2 : faire V 7-8-9 à la recherche d'un IDM postérieur.

Signes droits : faire V3R - V4R.

　

Faites vous faxer les ECG antérieurs : on est au XXIème siècle...

: faites l'ECG en notant sur le tracé la présence ou l'absence de douleur au moment de l'enregistrement ; refaites l'ECG quel qu'en soit le résultat, 4-5 minutes après 1-2 bouffées (0,4-0,8 mg) de Natispray Fort (0,4 mg) ou Lénitral. Mefiez vous de l'ECG normalisé pendant l'ischémie, avec réapparition des troubles de la repolarisation "de base" après ischémie ou après TNT.
; en particulier dans les douleurs thoraciques, dans les intoxications médicamenteuses et les OAP hospitalisés.

 

avec aspect souple discrètement concave en haut, onde U et T aplatie : c'est diffus. Ne pas confondre avec cupule digitalique et cuvette quinidinique où ST s'allonge (diffus aussi). : J sous décalé et T<0 en précordiales G. : ST est alors descendant, T inversée et asymétrique, et l'on note en principe un sous décalage discret du point J; le tout dans les dérivations V1-2 (BBD), et V5-6 (BBG).

 

Hémorragie méningée (avec QT long). Autres : Après ESV nombreuses, TSV, ACFA, TV. Normal en V1, parfois D2, D3, VF, en particulier dans malaise vagal. Normal et fréquent chez les femmes et les sujets noirs). C'est alors la douleur, les facteurs de risque, voire la prudence qui dictent la décision d'hospitaliser. : J sous décalé et T < 0 en précordiales G. BBG : V6. BBD : V1-2 +- 3-4. (avec ST sous décalé), ischémie fixée, ou récente (tracés antérieurs ou évolution rapide)

 

: J sus décalé et T > 0 amples symétriques en précordiales G. (diffuses)récente ou fixée

 

: Accidents vasculaires cérébraux. Coeur pulmonaire aigu. Hyperkaliémie. Sujet jeune neurotonique, vagal : ST sus décalé, ascendant, non raide, diffus, avec parfois des T < 0. : ST ascendant avec J sus décalé en V1-3, QS ou rS et T amples asymétriques en V1-2 +- 3 : J sus décalé (et T > 0 amples symétriques en précordiales G). : concavité vers le haut, mais la classique diffusion est inconstante (atteinte successive des territoires). Pas de signes en miroir. : convexe vers le haut.

 

Mais 15 % des IDM n'ont pas de signes électriques pendant les premières heures.

 

pointues symétriques

en cours de constitution (cf. ch. Urgence coronarienne) >=0,08 s 0,05 à 0,08 s : ST sus décalé (> 1 mm) avec QRS électropositif. : R exclusif ou R en plateau avec T < 0 asymétrique en V6. Disparition des Q septales en V5-6. En V1 aspect QS ou rS. Si BBG et axe de RQS au-delà de - 30 ° : HVG ou ischémie possibles.(bibloc fréquent) : BBD/BID avec QRS négatif DII-III soit un axe de QRS hypergauche au-delà de -30°. >= 0,08 s 0,03 à 0,08 s :, un diagnostic au 1er coup d'oeil. QRS est "négatif" en D2 et D3 sans bloc gauche (QRS < 0,08 s et Rdi < 0,05 s en V5-V6, avec des q septales persistantes en V5-V6). En soi il n'a pas d'intérêt. Il en a s'il apparaît dans un contexte d'ID, ou s'il est associé à un BBD chez un malade sujet aux syncopes (bibloc et syncope, hospitalisation en USIC).

 

Axe : entre - 10° et + 70 ° : la différence entre l'axe de QRS et l'angle de T doit toujours être inférieure à +90°. Sinon HVG ou ischémie.

 

: les q V4-V6 sont dites septales et disparaissent en cas de bloc gauche. QS est fréquent en VR (rS sinon). Q peut être normale si elle est < 25 % de la hauteur de l'R qui suit et si elle est étroite (< 0,04 s). Q III isolée peut être le fait d'un coeur horizontal (AQRS de 0° à 30°). QVL se voit en cas de coeur vertical (AQRS = 60°-90°). QV1 isolée en cas de dextrorotation > 90 °. : c'est lorsque aucne onde n'atteint 5 mm dans les dérivations standards. régulièrement selon une droite ascendante. Si vous ibservez des R trop petites, c'est soit un infarctus soit une erreur de branchement. R>S en V2 : faire V7-9, c'est un signe en miroir d'infarctus postérieur. : BBG, BBD, hyperkaliémie, anti-arythmiques de type I, phénothiazines et tricycliques, extrasystoles ventriculaires, TV, FV, WPW. (du début de l'onde P au début de QRS). Durée : entre 12 et 20 / 100 sec. PR < 0,12 s évoque un syndrome de Wolff-Parkinson-White ou un autre syndrome à PR court. On est persuadé (de bonne foi) de ne pas s'être trompé : à refaire sans hésiter. : Durée 8 à 9 centièmes de seconde. Amplitude : < 2 mm. Durée > 0,12 s = HAG. Amplitude > 2,5 mm = HAD.