Psychiatrie 4
LE COPIER-COLLER EST INTERDIT
LES BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
I.CONDUITES NORMALES ET PATHOLOGIQUES
II.OPERATIONS MENTALES DEFENSIVES
III.REACTIONS PSYCHOLOGIQUES
OBJECTIF PEDAGOGIQUE
Connaître les grands courants de la pensée psychiatrique.
I.CONDUITES NORMALES ET PATHOLOGIQUES
A.NOTION DE SYMPTOME
Pour la psychologie du sens commun, elle résulte du constat d’un écart avec la norme, par exemple une conduite bizarre, excitée, accablée, déviante. Soulignons que la notion de dissonance (« la santé c’est le silence des organes ») correspond au même constat de décalage par rapport à la cohérence propre du sujet-patient (logique explicative), par rapport à son passé (notion de rupture) ou par rapport aux normes sociales (variations culturelles).
Pour le clinicien (médecin ou psychologue clinicien), le symptôme se réfère à une réalité cachée ; c’est un symptôme de quelque chose, imposant donc la nécessité de rechercher sa signification :
-en médecine, le symptôme vient révéler une maladie, il est objectivable directement et accompagné de signes biologiques qui le confirment ;
-en psychiatrie, le symptôme est la conduite pathologique. Il n’est pas objectivable directement par l’examen et passe par le langage (le récit du patient), par l’observation directe de la vie relationnelle du patient et par l’observation de l’entourage recoupée avec l’observation directe. Plus difficile à objectiver, plus subjectif, il n’y a pas de signe paraclinique qui le confirme ;
-pour le psychanalyste, le paradigme est celui du symptôme névrotique ; celui-ci révèle le conflit intra-psychique, montre le compromis entre le désir et la défense, révèle l’intentionnalité inconsciente du patient et constitue en lui-même un mode de satisfaction des besoins pulsionnels (par exemple les actes de la vie quotidienne : lapsus, acte « manqué », etc.).
En conclusion, le symptôme est une conduite ; identifier le symptôme, c’est identifier une conduite pathologique dans le cadre d’un système de référence particulier. Cette conduite pathologique peut-être une attitude, une action ou un ensemble de comportements dont chacun, à lui seul, n’est pas pathologique mais dont l’organisation est contradictoire, bizarre, incohérente, imposée au sujet, ou source d’émotion à type d’angoisse ou de dépression.
B.NOTION DE CONDUITE
La conduite est l’action ou l’ensemble des actions par lesquelles le sujet réalise un but qu’il s’est fixé par rapport à un objectif, ou manifeste une intension consciente ou inconsciente.
1.CONDUITE EXTERIORISEE ET/OU CONDUITE INTERIORISEE
Sa genèse et son organisation la définissent comme un schéma d’action qui résulte de plusieurs processus de développement et d’acquisition : la phylogenèse (comme pour l’émotion, la réaction de fuite, la réaction d’agression), l’ontogenèse (l’aptitude à exprimer ses émotions en société, par exemple la transe) ou encore les transformations accidentelles, qu’elles soient traumatiques (la répétition) ou d’expression perverse (transgression systématique de règles sociales, vol, mensonge, fugue).
Les mécanismes psychophysiologiques effecteurs résultent de la mise en place de trois niveaux d’organisation : un programme génétique, un programme mnésique et enfin l’ajustement par la mise en jeu de diverses opérations mentales.
La triple finalité de la conduite doit être comprise dans l’interaction avec le contexte environnant mais aussi dans la relation humaine (notion d’intersubjectivité) qui sollicite des schémas émotionnels et d’attachement, ainsi que dans l’intrasubjectivité (la conduite intériorisée).
Une conduite se réfère à une organisation mentale et à une organisation générale de la personnalité. Elle a ne implication dans la dynamique du sujet par le rôle de régulation de l’expression des comportements et conduites extériorisées, orientés vers le milieu, et par le rôle de synthèse et d’organisation de la cohérence du sujet.
2.CONDUITE PATHOLOGIQUE
Elle est observée et comprise par rapport à un système de référence déterminé, en fonction duquel elle se décrit et s’analyse, par exemple grâce au corpus médical (nosographie), au corpus anthropologique, au corpus ethnographique, etc.
C.SITUATION CLINIQUE (ET LE MODE DE COMMUNICATION)
Elle peut être décrite de façon schématique de la manière suivante :
« Au début le patient parle de lui, ensuite il vous parle, enfin il vous parle de lui. »
Ou encore
au début le patient « parle de lui »
ensuite le patient « vous parle »
enfin le patient « vous parle de lui »
On peut dégager de cette situation trois types de communication.
1.1ER TEMPS – COMMUNICATION INFORMATIVE (LE PATIENT PARLE DE LUI)
L’attention est portée sur les informations et les descriptions données par le patient (souvenirs, fantaisies, interprétations, anticipations, descritpions de situations réelles ou imaginaires, de rêves ou d’affects, c’est-à-dire d’émotions).
2.2EME TEMPS – COMMUNICATION INTERACTIVE (LE PATIENT VOUS PARLE)
C’est une communication –injonction – qui correspond à la notion d’acte de langage (« quand dire c’est faire »). L’intention du patient est d’obtenir un ou des effet(s) sur son interlocuteur (émouvoir, provoquer, intéresser, faire réagir, répondre ou non à son attente). La dimension informative est subordonnée à la dimension interactive ; le clinicien et le thérapeute sont alors impliqués et ce qu’ils observeront sera tributaire de la réponse ou de l’attitude du patient, d’où résulte la prise de conscience nécessaire des effets sur soi de ce que dit le patient. Il faut de plus éviter d’entrer en interaction par la réponse que l’on donne (suggérer une attitude ou un récit qui ne serait plus une pure observation).
3.3EME TEMPS – LA METACOMMUNICATION ET LA COMMUNICATION D’INSIGHT (LE PATIENT VOUS PARLE DE LUI)
Ce type de communication s’observe lorsque le patient donne des informations sur un discours interactif intériorisé, c’est-à-dire sur son propre fonctionnement mental. C’est ce qui se passe avec un patient que l’on connaît bien et avec l’alliance thérapeutique est déjà établie. A un degré de plus, en psychanalyse, lorsque le processus analytique aura été déclenché, on parlera de communication d’insight.
D.CONSEQUENCE POUR L’EXAMEN CLINIQUE (METHODOLOGIE)
Toute donnée, toute sémiologie est interaction, donc conduite. Tout acte a un sens et résulte d’une intention :
-interaction observée en tiers (de l’extérieur), c’est le cas de l’observation directe de l’enfant,
-interaction observée en participant, c’est le cas de la clinique psychiatrique,
-interactions et observations combinées, ce sont les psychothérapies,
-communication d’insight dans le processus psychanalytique.
1.APPLICATION A LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE
La situation clinique nous invite à mieux systématiser les méthodes de communication et à savoir situer le cadre d’observation en se posant la question suivante :
-qui parle ?
-de quoi ?
-à qui ?
-et pourquoi ?
Il s’agit donc de mieux réagir en tant qu’observateur pour éviter l’interaction non thérapeutique ou ce qui empêche l’expression de la conduite symptomatique (par exemple d ns le cas du délire). Il s’agit aussi de mieux recueillir, ranger et analyser les données pour pouvoir se centrer sur les facteurs qui empêchent le changement, bloquent le patient ou l’amènent à développer des résistances au processus de soins (ex : le deuil, l’attachement, les traits de caractère, les formations défensives).
2.LE FONCTIONNEMENT MENTAL
C’est l’objet de l’examen clinique en psychopathologie. Il se laisse observer à travers les différents types de communication avec tous ses biais. Son observation nécessite donc une méthode et un plan d’examen très rigoureux et bien maîtrisé (savoir-faire relationnel + savoir faire professionnel : recueil, tri, examen, analyse et prise en compte des données séméiologiques).
Mais il eut aussi se laisser saisir par d’autres méthodes : l’approche pluriméthodologique combinant les différentes techniques relationnelles, l’approche projective, c’est la situation des tests et du psychodrame, la situation de jeu, par exemple le dessin chez l’enfant ou le psychodrame.
E.QUESTION DES CRITERES DU NORMAL ET DU PATHOLOGIQUE
La psychopathologie se donne pour objet l’étude de la connaissance des critères différentiels entre normal et pathologique. Elle pose le principe de l’identité de nature entre les processus psychologiques normaux et les processus psychologiques morbides. Cette identité implique nécessairement l’existence d’un continuum ; d’une transition graduelle qui atténue le principe d’une différence nette.
A la fin du XIXème siècle la différence s’appuyait sur la perspective ultérieure d’une pathologie explicable avec les progrès de la science par une lésion du SNC ou une altération fonctionnelle. C’est ainsi que s’est imposée au XXème siècle l’idée d’une équivalence entre psychologie pathologique et physiologie pathologique.
La psychopathologie s’est donc construite sur la mise entre parenthèses du ou des faits « organique(s) ». Elle s’est développée autour de l’étude de l’enchaînement des causalités secondaires qui déterminent les anomalies de la vie mentale.
Ribot avance Spencer l’idéodynamisme. Charcot reprend cette notion pour l’étude de l’hystérie des représentations mentales qui dépendent de l’expérience c’est-à-dire des relations avec le milieu environnant (opposé au milieu interne), et deviennent un facteur interne de pathologie et un facteur de production de symptôme sans qu’il soit nécessaire de rechercher une lésion du SNC. Pierre Janet a une orientation psychogénétique nette ; notions de Force et de Tension Psychologique comme principes explicatifs du fonctionnement mental. Breuer et Freud généralisent cette perspective avec la psychanalyse.
AU XXème siècle, la psychopathologie devient une étude systématique des déterminants psychologiques des troubles mentaux. On distinguera donc deux plans d’étude distincts dans la pathologie mentale : les mécanismes et les causes. De fait, toute conduite, qu’elle soit normale ou pathologique, dépend de deux ordres de causalité : une causalité matérielle liée à un état du système nerveux qui assure la réalisation de la conduite, et une causalité que l’on peut dire « informative », liée aux signaux et aux apprentissages qui déterminent la conduite, c’est-à-dire l’expression comportementale. L’examen de toute conduite fera toujours distinguer une causalité de production physiologique et une causalité de détermination psychologique. On doit aussi considérer qu’il ne s’agit pas d’un ordre de succession mais de deux plans distincts.
En pratique, et si l’on regarde l’évolution des idées depuis le début du XIXème siècle où est apparue une véritable sémiologie des troubles mentaux, les critères du pathologique ont toujours varié en fonction de la part respective attribuée aux facteurs organiques et aux facteurs psychoaffectif dans les troubles. Avec Pinel, c’est la théorie ontologique de la maladie qui guide l’observation ; il s’agit de distinguer la maladie mentale des déviances sociales, et des autres maladies du cerveau. Puis, avec les idées évolutionnistes, les théories sur la dégénérescence et sur l’hérédité (Morel 1875), la norme n’est plus une notion fixe, une consigne figée, mais elle devient une capacité évolutive (on passe à une théorie adaptative, multicausale et plurifactorielle). Deux conséquences en découlent dans l’étude de la pathologie mentale : la possibilité de développer des recherches renouvelées dans le domaine de la génétique et celle de donner une base théorique solide aux travaux psychogénétiques (enchaînement des déterminants psychologiques).
F.CONDUITE NORMALE ET/OU CONDUITES NORMALES
Canguilhem (1945) critique la notion de normal héritée en médecine de Broussais, Comte et Claude Bernard. La normalité est un concept ambigu qui mélange deux notions : la notion de norme et la notion de moyenne. De plus, ces notions ne s’intéressent aux différences entre les individus qu’en termes d’écarts par rapport à la moyenne, sans tenir compte des facteurs et raisons de ces différences. Or c’est ce point de vue différentiel qui est le plus important en psychologie (critique de la notion de Q.I.), contrairement peut-être à ce qu’il est en médecine et en biologie (intérêt des normes sanguines).
La normalité psychologique est donc un faux problème qu’il faut rejeter puisqu’il s’agit en fait du résultat dynamique et instable du fonctionnement individuel. Il résulte de la mise en jeu d’un système de variables complexes, en mouvement continu, guidé non pas par des normes mais par la lutte spontanée du vivant avec tout ce qui fait obstacle à son maintien et à son développement.
Les progrès enregistrés en médecine depuis cinquante ans confirment cette conception en général en montrant que les progrès techniques ne sont pas liés au respect scrupuleux d’un ordre biologique de la santé mais à une conquête croissante de valeurs de « mieux être » et de « mieux vivre », indépendamment de toute référence à une normalité biologique ou psychologique.
G.DEFINITIONS DE LA SANTE DONNEES PAR L’OMS
A sa création en 1946, l’OMS donne de la santé la définition suivante : « Etat de complet bien être physique, mental, et social ». Cette définition inclut la notion d’équilibre et d’harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine, qu’elles soient biologiques, psychologiques et/ou sociale. Cet équilibre exige la satisfaction des besoins fondamentaux (affectifs, nutritionnels, sanitaires, éducatifs, sociaux) et une adaptation sans cesse remise en question de l’homme à son environnement en perpétuelle mutation.
En 1973, l’OMS élargit cette définition à celle de Santé Publique qui concerne la santé globale des populations sous tous ses aspects, préventifs, éducatifs et sociaux.
Enfin en 1978, l’OMS rajoute à la définition les besoins spirituels de la personne avec deux conséquences pratiques : la responsabilité croissante des individus et des communautés devant les risques qui menacent leur santé et la nécessité d’une approche pluridisciplinaires et multisectorielle des problèmes de santé. En mettant en avant la responsabilité des individus et des groupes, ainsi que les aspects spirituels qui les régissent, l’OMS a mis l’accent de façon redoublée sur la dynamique des aspects mentaux, psychologiques et sociaux de la notion de santé.
II.OPERATIONS MENTALES DEFENSIVES
Les mécanismes de défense sont les différents types d’opérations psychiques qui ont pour but la réduction des tensions psychiques internes. Ils servent à protéger la cohésion de l’appareil psychique et à éviter que les conflits intrapsychiques ne menacent le fonctionnement de l’individu. Il existe en effet une réalité psychique interne, au même titre que la réalité matérielle extérieure. Cette réalité psychique est marquée par l’importance des conflits dont elle est le siège. Ces conflits sont généralement inconscients, de même que les mécanismes de défense qui servent à les contenir.
Les mécanismes de défense sont très nombreux et nous n’en décrirons ici que les principaux. Ils sont tous empruntés au modèle psychodynamique psychanalytique. C’est en effet surtout la psychanalyse qui s’est attachée à individualiser ces mécanismes et à en saisir la valeur pour l’économie psychique. Rappelons que, élaborée par Freud, la thérapie psychanalytique est une psychothérapie reconstructive utilisant la parole. Initialement développée dans le cadre des névroses, elle est fondée sur le principe selon lequel des conduites ou des symptômes ont un sens, dans la mesure où ils sont l’expression de conflits intrapsychiques inconscients forgés dès l’enfance. Grâce à la méthode psychanalytique, le rôle joué par certains souvenirs traumatiques inconscients dans la genèse de certains comportements a pu être mis en évidence.
Mais la psychanalyse n’est pas qu’une méthode thérapeutique. C’est aussi une théorie psychologique générale. Parmi les apports conceptuels de la psychanalyse, figure la description des mécanismes de défense.
A.CONFLIT INTRAPSYCHIQUE
Contre quoi opèrent les mécanismes de défense ? Quelle est la nature des dangers et des conflits dont est menacé l’individu dans son fonctionnement ? On distingue les conflits entre le sujet et le milieu extérieur (conflits interpersonnels) et les conflits qui siègent au sein du sujet lui-même (conflits intrapersonnels ou intrapsychiques).
Le conflit psychique se définit comme l’existence chez un individu de deux tendances internes contradictoires. En effet, comme l’a rappelé Freud, et c’est le point de vue psychodynamique, tout comportement tend à la réalisation d’un certain but, ce qui implique nécessairement un choix, donc une situation de conflit.
Les conflits intrapsychiques restent la plupart du temps inconscients, c’est-à-dire impénétrables à la conscience, mais ils peuvent parvenir à la conscience de manière indirecte.
Il existe une grande diversité de mécanismes de défense. Certains s’appliquent aux objets externes et à leur perception (le clivage par exemple). D’autres (par exemple le refoulement, la dénégation, l’isolation) s’appliquent directement à la représentation interne, au souvenir, au fantasme que l’on ne peut tolérer en soi (par exemple un sentiment de culpabilité qui met en conflit le désir du sujet avec l’instance d’un interdit). Le stress et certains événements de vie (deuils, pertes, séparations, etc.) peuvent être traumatisants pour un individu de deux manières : soit directement par leur force traumatique, soit indirectement en réactivant le conflit intrapsychique dans la mesure où ils correspondent à des fragilités présentes au sein u sujet et qui se sont progressivement développées avec le temps. Les mécanismes de défense permettent tout au long de la vie du sujet d’assurer le fonctionnement psychique le plus harmonieux possible et de protéger le sujet contre l’impact d’événements de vie potentiellement traumatisants.
Citons par exemple le cas du deuil. Evénement de vie particulièrement éprouvant, la perte d’un être cher va être à l’origine d’une succession de réactions psychologiques qui témoignent d’un travail psychique qui s’effectue pour faire face à cette perte et aux conflits qu’elle a réactivés. Lors de ce « travail de deuil », différents mécanismes de défense vont successivement intervenir, comme par exemple un déni passager de la réalité avec des illusions comme « Ce n’est pas vrai, il n’est pas mort, etc. », puis un désinvestissement affectif progressif de l’objet perdu, s’accompagnant de phénomènes d’identification au disparu.
B.PRINCIPAUX MECANISMES DE DEFENSE
1.REFOULEMENT
Mécanisme essentiel, constitutif de l’inconscient Freudien, le refoulement est l’opération par laquelle le sujet cherche à repousser ou à maintenir dans l’inconscient certaines représentations (idées, souvenirs, images). Il s’agit d’une sorte d’oubli : des représentations inacceptables pour le Moi à l’état conscient restent enfouies dans l’inconscient. Freud écrit : « En général le refoulé ne peut, de lui-même, remonter en surface sous forme de souvenir, mais il reste capable d’action et d’effet, et un jour, sous l’influence d’une circonstance extérieure, apparaissent des résultantes psychiques, que l’on peut concevoir comme produits de transformations et rejetons du souvenir oublié. »
Par exemple, dans la thérapie psychanalytique, la règle fondamentale est celle de la libre association. Cela signifie que le sujet doit exprimer spontanément tout ce qu’il pense, éprouve et ressent. Bien entendu, des résistances du sujet s’opposent à cette libre association. Elles sont liées à l’importance des forces de refoulement qui visent à maintenir certaines représentations ou certains conflits dans l’inconscient. L’analyse de ces résistances constitue l’un des objectifs essentiels du traitement et donne l’occasion au patient de comprendre l’action des refoulements qui opèrent en lui. De même, l’analyse de certains matériels, comme les symptômes, les actes manqués ou les rêves, offre un relatif accès aux conflits inconscients.
2.DEPLACEMENT
Dans ce mécanisme, l’intensité d’une représentation est susceptible de se détacher d’elle pour passer à d’autres représentations, originellement peu intenses, reliées à la première par une chaîne associative. Le phénomène est particulièrement repérable dans la formation des rêves par un mécanisme de déplacement, les éléments les plus importants u contenu du rêve sont volontiers remplacés par des détails minimes. Dans la phobie, le déplacement de l’angoisse sur un objet phobique précis (animal, espace clos, etc.) permet d’objectiver, de localiser et circonscrire l’angoisse.
3.DENEGATION
Grâce au mécanisme de dénégation, le sujet peut se permettre de formuler des désirs inconscients (précédemment refoulés), à condition de nier qu’ils le concernent. Il ne s’agit pas d’un véritable refoulement, mais d’un refus de considérer certains aspects de ses pensées ou de ses sentiments. On retrouve des mécanismes de dénégation dans des formulations comme : « Ne croyez pas que je pense ceci… », ou bien « Je ne dis pas cela parce que… », etc. En rejetant comme fausse la proposition, le sujet n’en affirme pas moins l’existence d’un désir qu’il refuse de reconnaître comme sien.
4.ISOLATION
L’isolation est le procédé qui consiste à isoler une pensée ou un comportement, de telle sorte que les connexions avec son contexte affectif, avec d’autres pensées, ou avec le reste de l’existence du sujet se trouvent rompues. Au contraire du refoulement, il y a atténuation de la perception, et non pas fuite. Ce qui est réprimé, c’est le lien entre deux événements, dont la conjonction est désagréable. Dans l’humour ou la dérision, par exemple, mais aussi dans l’intellectualisation, la représentation peut subsister, mais avec u affect mis à distance ou détourné.
5.FORMATION REACTIONNELLE
Une formation réactionnelle est une attitude psychique de sens opposé à un désir refoulé, et constituée en réaction contre celui-ci. C’est un contre-investissement conscient, de force égale et de direction opposée à l’investissement inconscient, comme par exemple le goût excessif pour la propreté camouflant une tendance à la saleté ; la piété marquée remplaçant des désirs agressifs inconscients ; l’agressivité remplacée par des conduites excessivement affables ou polies, etc. La tendance à utiliser de manière prépondérante ce mécanisme de formation réactionnelle peut constituer un trait de caractère permanent intégré à la personnalité.
6.CLIVAGE
Le clivage est une notion qui exprime le résultat d’une action de division ou de séparation de l’objet en deux ou plusieurs parties, visant à faire jouer entre elles les parties ainsi séparées. Grâce au clivage, une même situation peut être vécue par un individu de manière opposée d’un moment à l’autre, sans qu’il soit gêné par cette contradiction. Les individus qui utilisent volontiers le mécanisme de clivage ont généralement des relations interpersonnelles qui alternent entre une grande affection et une agressivité extrême, sans que le sujet ne soit apparemment sensible à cette contradiction.
7.IDEALISATION
L’idéalisation est le mécanisme qui consiste à idéaliser autrui afin de le mettre à l’abri des tendances destructrices qui pourraient être contenues en soi (par exemple, idéalisation de l’objet aimé dans la passion amoureuse).
C.MECANISMES DE DEFENSE ET DEVELOPPEMENT AFFECTIF
Le développement affectif se définit comme le développement de la relation d’attachement (la relation d’objet). Il existe une continuité dans l’évolution de l’attachement qui porte à l’origine sur un objet unique (la mère), avec un transfert ultérieur de la relation vers d’autres objets et d’autres buts.
La psychanalyse décrit classiquement trois stades principaux dans le développement affectif : le stade oral, le stade anal et le stade génital. Chacun de ces stades est marqué par un fonctionnement particulier vis-à-vis de l’objet. Ainsi au cours du stade oral domine la dépendance ; le stade anal est marqué par l’ambivalence ; enfin, le stade génital permet d’accéder à la possibilité d’interagir simultanément avec plusieurs objets (triangulation). Cependant, il faut préciser que la notion de stades de développement affectif est une commodité descriptive, plus qu’une réalité psychologique constante. En effet l’évolution ne s’effectue pas par sauts, le développement est progressif avec un chevauchement des différents stades.
Les principaux conflits qui structurent un individu, ainsi que les mécanismes de défense qu’il a préférentiellement tendance à utiliser, trouvent leur origine dans l’ontogenèse au cours de chacun de ces stades. La personnalité se construit à partir d’identifications multiples, traces laissées dans le moi par les principales relations d’objet ayant marqué l’enfant. La personnalité se présente ainsi comme un résumé des choix d’objets successifs. Les identifications précoces, acquises au cours des deux ou trois premières années sont particulièrement actives et stables. Il peut y avoir eu au cours du développement affectif des fixations à certains stades du développement. Ces fixations sont responsables d’un retour aux modalités défensives qui étaient privilégiées lors de ces stades. Les lignes de développement des conflits sont donc inscrites très précocement. Les conflits à l’âge adulte sont intériorisés. Ils représentent souvent des points de fixation d’un conflit au cours du développement infantile, qu’ils maintiennent et pérennisent. Citons, par exemple, le recours à l’agressivité qui peut être lié à une fixation au stade anal du développement.
Le mécanisme de régression, qui est un mécanisme de défense particulier, permet le retour à des formes antérieures du développement de la pensée et des modalités des relations du sujet avec son environnement. Régression formelle ou temporelle, il s’agit d’une remise à jour d’un mode de fonctionnement ancien. La régression s’effectue plus volontiers vers des modalités de fonctionnement qui ont déjà fait l’objet d’une fixation ; elle peut être massive ou, la plupart du temps, seulement partielle, sous la forme d’un mouvement régressif temporaire, avec retour épisodique à des intérêts passés. La régression s’observe, par exemple, dans les réactions psychologiques face à la maladie.
III.REACTIONS PSYCHOLOGIQUES
Les effets psychologiques de la maladie sont caractérisés par un état de faiblesse accompagné d’n sentiment d’insuffisance et de perte (souffrance, limitation, invalidité, manque, défaut, diminution), et un état de dépendance avec sensation de perte d’autonomie vis-à-vis de l’entourage, de toute personne en position de savoir, d’aide ou de pouvoir.
Les conséquences psychologiques de la maladie sont les suivantes : la régression (c’est-à-dire un retrait sur soi et un retour à des positions ou à des attitudes infantiles, la réduction des intérêts, un égocentrisme avec exigence vis-à-vis de l’objet d’appui et un mode de pensée magique), l’anxiété, qui résulte de la situation négative, inconnue, nouvelle, porteuse de danger, et les effets dépressifs caractérisés par une altération de l’image idéale de soi, souvent masquée par des attitudes de prestance.
A.REACTIONS PATHOLOGIQUES A LA MALADIE
On peut observer :
-le déni des troubles, qui se définit par le refus de reconnaître le trouble affectif ou corporel ; il en résulte un risque de refus de soin ;
-les réactions persécutives, lorsque le malade accuse autrui de son état. Il revendique le droit à la guérison et réparation du préjudice qu’il estime avoir subi ;
-la réaction de compensation ou de fuite en avant avec un évitement actif de la confrontation à la situation ; c’est la conséquence d’un déni partiel avec évitement de l’anxiété. Le risque est alors une non-observance des soins ;
-la réaction anxieuse est une exagération de la réponse normale. Cette réaction devient pathologique si elle est permanente, intense et disproportionnée, paralysante et source d’inadaptation ;
-la réaction dépressive est également une exagération de la réponse normale. Elle devient pathologique lorsque s’y associent une inhibition psychomotrice durable avec anhédonie et troubles du sommeil, de l’appétit alimentaire et sexuel ;
-les réactions dysfonctionnelles et névrotiques font émerger des réactions comportementales régressives, infantiles, de dépendance, voire de soumission masochiste, ou ailleurs de révolte contre l’autorité. Il en résulte un risque (sur les effets) sur l’observance des soins.
B.GUERISON
La notion de guérison est étroitement liée à la notion de santé. C’est davantage une notion dynamique, une construction active, qu’un état statique. Le médecin y joue un rôle favorisant des interactions équilibrant l’homéostase milieu externe-milieu interne (notion de médiateur). Ce concept est variable suivant le domaine selon qu’il s’agit, par exemple, de la guérison d’un accès dépressif, d’une maladie infectieuse ou du cancer.
C.NOTION DE BENEFICES LIES A LA MALADIE
On distingue :
-les bénéfices secondaires, qui sont les plus évidents. Le malade développe une complicité avec la maladie et en retire des avantages. Ces bénéfices secondaires favorisent l’installation dans le statut de malade et sont un facteur de pérennisation. Il s’agit de se soustraire aux frustrations, attirer l’attention, la protection (maternage), fuir dans la pensée magique et exploiter les autres par le droit à la passivité et à la dépendance. Cela peut s’organiser de façon grave chez certains hystériques ou dans la sinistrose (par exemple, fixation d’un handicap, demande de réparation, recherche d’avantages sociaux) ;
-les bénéfices primaires consistent en une formation de compromis et peuvent satisfaire des besoins inconscients auxquels ils donnent une issue. Ils réalisent une substitution directe de satisfaction des besoins et désirs et posent le problème de la jouissance masochiste éprouvée à travers la maladie.
D.EFFET PLACEBO
On appelle effet placebo d’une action thérapeutique, prescription ou non, les modifications objectives et subjectives de l’état d’un sujet auquel on a administré, en milieu médical, un corps ou un agent thérapeutique sans action pharmacodynamique, appelé placebo.
En pratique de prescription médicamenteuse, l’effet thérapeutique est obtenu par l’addition de l’effet pharmacologique et de l’effet placebo.
Les facteurs non spécifiques sont l’attitude du médecin, liée à sa personnalité, à sa croyance dans le médicament, à la qualité de confiance instaurée (les médecins optimistes ont de meilleurs résultats que les pessimistes ou les sceptiques) et el médicament lui-même que le sujet croit efficace. L’effet placebo stricto-sensu est basé sur cette croyance et débouche sur la méthode d’étude en « double-aveugle ».
Les facteurs liés au médicament sont entraînés par le fait que l’effet placebo a des caractéristiques identiques à celle de l’effet pharmacologique proprement dit ; il peut s’accompagner des mêmes effets indésirables (notion d’effet « nocebo » lié à l’hostilité vis-à-vis du traitement).
Dans une population, on trouve habituellement 1/3 de sujets placebo réactifs (positifs et négatifs) pour environ 2/3 de non-placebo répondeurs.
E.APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
C’est un médecin anglais, Tuke, qui créa, en 1872, le terme « psychothérapeutique » mais c’est un médecin français, Bernheim, chef de file de l’école hypnologique de Nancy, qui utilisa le premier le terme de « psychothérapie », toujours en usage aujourd’hui. A son origine, la psychothérapie se définissait « comme ce qui relève de l’influence de l’esprit sur le corps dans la pratique médicale ». Elle a aujourd’hui un sens plus restreint et la définition la plus couramment admise se contente d’affirmer que la psychothérapie est seulement « l’aide qu’un psychisme peut apporter à un autre psychisme ». Cette affirmation implique le recours à des moyens pour y parvenir et des buts pour en fixer les limites. Les moyens de la psychothérapie sont extrêmement diversifiés et vont de l’utilisation de la parole comme unique vecteur de la guérison jusqu’à l’adjonction de techniques diverses, comme la médiation corporelle, la musique, l’art, le dessin, l’expression théâtrale par exemple. La prescription d’une thérapeutique biologique associée à la psychothérapie peut aussi constituer l’essentiel du traitement, en particulier dans la prise en charge de malades atteints de troubles psychotiques. Mais, même dans ces cas, une bonne relation psychothérapique avec le patient s’avère indispensable.
De façon générale, quelles que soient les techniques envisagées, toutes gardent en commun l’utilisation, à des fins thérapeutiques, de la relation interpersonnelle. Ce point étant admis, la grande variété des techniques psychothérapiques démontre à l’évidence qu’il n’y a pas une mais des psychothérapies et que chacune d’elles comporte des indications particulières. Quant aux buts recherchés, ils concernent essentiellement la disparition des symptômes et de la souffrance qu’ils entraînent ainsi que l’amélioration de la santé mentale au sens large.
Au cours du XXème siècle, la psychothérapie a été directement liée à l’essor de la psychanalyse, qui, dans notre pays, n’a réellement pénétré l’espace psychiatrique qu’à partir des années cinquante mais a représenté, jusqu’aux années quatre-vingt environ, la base conceptuelle prédominante de la plupart des psychothérapies. Ce phénomène s’est produit également aux USA et en Amérique latine.
Les autres méthodes psychothérapiques qui se sont développées parallèlement relèvent de quatre courants principaux, les courants comportementaliste et cognitiviste, humaniste, systémique, et, plus récemment, « éclectique et intégratif ». Nous ferons d’abord un bref rappel sur les psychothérapies d’inspiration psychanalytique (PIP), puis nous envisagerons les théories sur lesquelles s’appuie chacun des quatre grands courants mentionnés, qui ont chacun leur poids et leur spécificité propres.
CONCLUSION
L’avenir de la psychiatrie passe par la mise en place d’une réflexion sur l’intégration des approches psychothérapiques et biologiques dans les pratiques de soins, l’une et l’autre apparaissant comme indissociables pour le psychiatre.
La multiplication des techniques psychothérapiques nécessite de solides garanties de formation et une connaissance approfondie des différents domaines médicaux et des moyens d’action apportés par les neurosciences, les sciences cognitives et la psychobiologie. Ces développements accélérés ont créé une certaine dissociation des approches et abouti à des pratiques qui peuvent apparaître parfois comme partisanes, quelquefois comme sauvages, et en tout état de cause comme insuffisamment intégrées conceptuellement et scientifiquement. C’est la raison pour laquelle les sociétés savantes ont tenu à réaffirmer un certain nombre de points forts : le premier impératif est de rendre accessible au public une information claire et valide sur les différents types de psychothérapies et les professions qui les pratiquent.
Les psychothérapies font partie du domaine du soin. Elles constituent un outil thérapeutique qui recouvre un ensemble de pratiques dont l’efficacité est et doit être évaluée dans le traitement des troubles mentaux. Les psychothérapies se différencient des techniques qui visent au développement personnel (amélioration des performances, du bien-être, etc.) et au règlement d’un problème particulier (conseil, conseil conjugal…) en dehors d’une pathologie mentale spécifique. Dans certains cas la pathologie peut ne pas être portée spécifiquement par un individu mais concerner les relations dans un groupe (couple ou famille).
Les psychothérapies doivent intervenir sur indication médicale préalable par un psychiatre et sous son contrôle, selon des règles déontologiques en vigueur.
Il faut rappeler qu’il existe des dispositions qui permettent aux psychologues cliniciens d’exercer la psychothérapie en institution, sous la responsabilité senior médical. Ces dispositions devraient pouvoir être élargies et étendues au-delà de l’hôpital.
La mise au point de critères de qualification actuellement en cours d’élaboration paraît préférable à la création d’un hypothétique statut qui risque d’être un amalgame de conditions à la fois nécessaires et insuffisantes.
C’est en résumé sur cette base que nous considérons que l’on peut espérer mettre au service des malades la meilleure qualité des soins possible.