Pédiatrie0

PARTIE II - CROISSANCE ET DEVELOPPEMENT DE L’ENFANT NORMAL

I.RATIONNEL

II.CONDUITE DES CHAPITRES

I.RATIONNEL

Entre la fécondation qui détermine la cellule initiale, et l’adolescence où se mettent en place les fonctions de reproduction, l’enfant :

-nouveau-né : <1 mois

-nourrisson : 1 mois-2 ans

-jeune et grand enfant : 2 ans-début de la puberté

-adolescent : après le début de la puberté ;

…est un être en voie de développement :

-psychomoteur

-staturopondéral

-pubertaire ;

…dont les besoins doivent être couverts en premier lieu par l’environnement parental :

-besoins nutritionnels

-besoins affectifs

-besoins éducatifs ;

…et dont la vulnérabilité doit être protégée.

De tels objectifs justifient un suivi rigoureux de la naissance jusqu’à l’âge de 2 ans.

II.CONDUITE DES CHAPITRES

 

DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

I.POUR BIEN COMPRENDRE

II.ASPECTS NORMAUXDES DEVELOPPEMENTS PSYCHOMOTEUR, INTELLECTUEL, AFFECTIF ET SOCIAL

III.ASPECTS PATHOLOGIQUES DES DEVELOPPEMENTS PSYCHOMOTEUR, INTELLECTUEL, AFFECTIF ET SOCIAL

Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant : aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrôles sphinctériens, psychomotricité, langage, intelligence). L’installation précoce de la relation mère-enfant et son importance. Troubles de l’apprentissage

Troubles du sommeil de l’enfant

POUR BIEN COMMENCER…

L’analyse du développement psychomoteur normal du nourrisson fait partie de l’examen systématique de celui-ci au cours des 2 premières années de vie.

I.POUR BIEN COMPRENDRE

A.GENERALITES

1.DEFINITIONS

Le développement psychomoteur de l’enfant est un phénomène complexe de maturation qui se déroule selon des facteurs complémentaires et indissociables : psychomoteurs, cognitifs et affectifs.

Le processus de développement spécifique de l’enfant dépend de facteurs génétiques et de facteurs d’interaction avec l’environnement (liens mère-enfant).

2.PARAMETRES DE DEVELOPPEMENT EVALUES

Le développement psychomoteur du nourrisson est évalué selon quatre types d’acquisition : motrices et posturales (tonus), manuelles (préhension), du langage (compréhension), sensorielles.

3.CONDUITE DU CHAPITRE

Ce chapitre présente d’abord les aspects normaux de ces acquisitions, puis leur oppose les aspects pathologiques à dépister (tableau).

Tableau. Rationnel du chapitre

ASPECTS NORMAUX ASPECTS PATHOLOGIQUES

Développement psychomoteur :

-4 grandes acquisitions

*motrices et posturales

*manuelles

*du langage

*sensorielles

-autres paramètres

*alimentation

*sommeil

*contrôles sphinctériens Retard psychomoteur

Troubles du comportement alimentaire

Troubles du sommeil

Troubles des contrôles sphinctériens

Développement intellectuel Retard mental

Développement affectif et social Troubles envahissants du développement

Troubles des apprentissages

B.EN SYNTHESE

La mémorisation des informations présentées dans ce chapitre est guidée selon les différents examens cliniques proposés dans le carnet de santé (voir ch Suivi médical pédiatrique. Examens de santé).

Il faut connaître parfaitement ce qui est en gras dans le tableau de synthèse.

Tableau. Principales étapes du développement psychomoteur du nourrisson et du petit enfant

Age Acquisitions motrices et posturales Acquisitions manuelles Acquisitions du langage Acquisitions sensorielles

2 mois Soulève tête et épaules (sur le ventre)

Bouge vigoureusement les 4 membres Serre le doigt Réponse vocale à la sollicitation Sourire-réponse

Suit des yeux

4 mois Tenue de tête droite acquise

S’appuie sur les avant-bras (sur le ventre) Joue avec les mains Vocalise Rit aux éclats

6 mois Tient assis avec appui Passe un objet d’une main à l’autre Babillage (ma-ma) Repère un visage familier

9 mois Tient assis sans appui

Tient debout avec appui Saisit un objet avec la pince pouce-index

Réactions posturales aux pulsions Répète une syllabe Réagit à son prénom

Joue à coucou, le voilà

Peur de l’étranger

12-18 mois Marche seul Autonomie pour le verre et la cuillère

Empile 2 cubes 2 mots combinés

Apparitions du « non » Joue avec d’autres enfants

24 mois Court Imite un trait 3 mots en phrase Comprend une consigne simple

3 ans Monte les escaliers en alternant les pieds

Fait du tricycle Imite un rond Dit une petite histoire S’habille seul

II.ASPECTS NORMAUX DES DEVELOPPEMENTS PSYCHOMOTEUR, INTELLECTUEL, AFFECTIF ET SOCIAL

A.DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR

1.ACQUISITIONS MOTRICES ET POSTURALES

a.EVALUATION DU TONUS MUSCULAIRE

Le nouveau-né est caractérisé par une hypertonie des membres en flexion contrastant avec une hypotonie de l’axe, ainsi qu’une gesticulation spontanée globale faite de mouvements en flexion et en extension.

Le tonus actif est évalué au niveau du tronc par la manœuvre du tiré-assis.

L’enfant soutenu derrière les épaules est attiré face à l’examinateur de la position couchée sur le dos vers la position assise.

b.EVALUATION DU DEVELOPPEMENT POSTURAL

Tenue de la tête :

-nouveau-né : quelques secondes

-3-4 mois : stabilité

Position assise :

-5-6 mois : avec appui

-8-9 mois : sans appui

Position debout :

-9-10 mois : avec appui

-11-12 mois : sans appui.

c.EVALUATION DE LA MOTILITE ET DE LA LOCOMOTION

Les principales étapes sont :

-nouveau-né-2 mois : mouvements de flexion-extension dans le vide

-2 mois : soulève tête et épaules (sur le ventre)

-4 mois : s’appuie sur les avant-bras (sur le ventre)

-6 mois : se retourne seul

-9 mois : marche à 4 pattes

-12-18 mois : acquisition de la marche.

d.SIGNES NEUROLOGIQUES RELIES A LA MATURATION PSYCHOMOTRICE

Les signes suivants sont reliés à la maturation psychomotrice selon l’âge :

-entre 2 et 6 mois : disparition des réflexes archaiques du nouveau-né

-8-9 mois : réactions posturales aux pulsions.

2.ACQUISITIONS MANUELLES

a.EVALUATION DE LA PREHENSION

Les principales étapes sont :

-4 mois : joue avec les mains

-5 mois : préhension digitomalmaire

-6 mois : passe un objet d’une main à l’autre

-9 mois : pince pouce-index

-12 mois : lâcher volontaire des objets

-18 mois : empile 2 cubes.

b.EVALUATION DU GRAPHISME

Les principales étapes sont :

-24 mois : imite un trait

-3 ans : imite un rond.

3.ACQUISITIONS DU LANGAGE

Les principales étapes sont :

-premiers mois : vocalises

-6 mois : babillage (répétition de syllabes simples)

-9 mois : répète une syllabe

-12 mois : premiers mots

-18 mois : 18 mots, association de 2 à 3 mots

-2-3 ans : utilisation du « je ».

4.ACQUISITIONS SENSORIELLES

Les principales étapes sont :

-3 mois : suit latéralement du regard à 180°

-6 mois : orientation aux bruits.

5.AUTRES PARAMETRES RELIES AUX PRINCIPALES ACQUISITIONS

a.ALIMENTATION

Nombre de repas :

-1 mois : 6 à 7

-2-3 mois : 5

-plus de 4 mois : 4.

b.SOMMEIL

Nombre d’heures de sommeil (siestes incluses) :

-2 mois : 18 h

-9 mois : 14-15 h

-24 mois : 12 h.

c.CONTROLES SPHINCTERIENS

Acquisition de la propreté (selon culture et éducation) :

-1-3 ans : propreté diurne

-2-3 ans : propreté nocturne.

B.DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL

L’évaluation du développement intellectuel peut être assurée dès les âges de 2-3 ans.

Elle relaie celle du développement psychomoteur et permet l’appréciation des capacités de socialisation et d’acquisition des aptitudes.

Elle guide ainsi les capacités d’insertion de l’enfant en collectivité scolaire.

Cette évaluation repose sur l’analyse des tests de fonctionnement intellectuel : QD et QI.

C.DEVELOPPEMENT AFFECTIF ET SOCIAL

A 1 mois :

-dépendance absolue, satisfaction des besoins digestifs

-importance des contacts physiques ;

Par la suite :

-acquisition d’une autonomie progressive

-reconnaissance mère-père

-résonnance émotionnel mère-enfant ;

Entre 9 et 24 mois :

-méfiance vis-à-vis de l’étranger

-perception du corps par rapport à l’espace et aux objets

-frustration/permission, autonomie/dépendance

-don/retrait, échange/reprise.

III.ASPECTS PATHOLOGIQUES DES DEVELOPPEMENTS PSYCHOMOTEUR, INTELLECTUEL, AFFECTIF ET SOCIAL

A.RETARD DE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEU

1.RETARD DANS LES QUATRE PRINCIPALES ACQUISITIONS

a.GENERALITES

Les circonstances de mise en évidence d’un retard psychomoteur sont :

-un examen approfondi chez un nourrisson présentant des facteurs de risque

-un retard par rapport à la chronologie habituelle lors du suivi systématique

-l’inquiétude rapportée par les parents eux-mêmes.

Certains facteurs de risque doivent être identifiés :

-antécédents familiaux :

*consanguinité, fausse couche inexpliquée

*retard psychomoteur inexpliqué, maladie neurologique ;

-antécédents obstétricaux :

*anomalie cérébrale échographique, RCIU, prématurité

*intoxications maternelles, infections à la CMV et toxoplasmose

-antécédents néonatals :

*souffrance néonatale, infection périnatale, ictère nucléaire

*hypoglycémie néonatale, convulsions néonatales, microcéphalie.

La variabilité interindividuelle du développement psychomoteur est bien illustrée par les « fourchettes » des âges d’acquisitions présentées dans le Denver, échelle de développement souvent utilisée.

S’HABILLE (SANS AIDE)

R SÉPARATION FACILE D’AVEC LA MÈRE

BOUTONNE

S’HABILLE (AVEC AIDE)

R JOUE À PLUSIEURS (CHAT…)

R LAVE ET SÈCHE SES MAINS

R ENFILE SES VÊTEMENTS

R AIDE MÉNAGÈRE SIMPLE

R UTILISE CUILLÈRE PROPREMENT

R ENLÈVE VÊTEMENTS

R IMITE GESTES MÉNAGÈRES

R BOIT AU VERRE

JOUE AU BALLON AVEC EXAMINATEUR

R INDIQUE CE QU’IL VEUT

(SAUF PLEURS)

FAIT BRAVO

R TIMIDE AVEC INCONNUS

2 S’OPPOSE RETRAIT JOUETS

COUCOU LE VOILÀ

VA CHERCHER JOUETS HORS D’ATTENTE

R MANGE BISCUIT SEU

SOURIRE SPONTANÉ

R SOURIRE

1 RÉPONSE

FIXE VISAGE

CONTACT SOCIAL

13 BONHOMME & PARTIES

12 COPIE €

FAIT € DÉMONSTRATION

13 BONHOMME 3 PARTIES

11 COPIE +

10 RECONNAÎT LA PLUS LONGUE LIGNE

FAIT UN PONT

TOUR DE 8 CUBES

9 COPIE 0

LIGNE VERTICALE (DANS LES 30 %)

SORT PASTILLE DE BOUTEILLE (SPONTANÉ)

TOUR DE 4 CUBES

R GRIBOUILLE SPONTANÉMENT

SORT PASTILLE DE LA BOUTEILLE (DÉMONSTRATION)

TOUR DE 2 CUBES

8 PRÉHENSION EN PINCE

R TAPE ENSEMBLE 2 CUBES

7 PINCE POUCE-DOIGT

RASSMBLE PASTILLES

R ASSIS PREND 2 CUBES

6 ASSIS CHERCHE OBJET

DISPARU

R PASSE CUBE D’UNE MAIN À

L’AUTRE

R ESSAI D’ATTRAPER

OBJET

REGARDE PASTILLE

5 ATTRAPE HOCHET

4 SUIT SUR 180°

R MAINS PALPÉES

4 SUIT EN

DÉPASSANT 90°

MOUVEMENTS

4 SUIT SUR

90 %

MOTRICITÉ FINE

20 COMPOSITIONS OBJETS

19 DÉFINIT MOTS

18 CONTRAIRES PAR ANALOGIE

R CONNAIT COULEURS

17 COMPREND SUR, SOUS, DEVANT, DERRIèRE

16 COMPREND FROID, FAIM,

FATIGUE

R SAIT NOM ET PRÉNOM

R UTILISE PLURIELS

15 SUIT DES ORDRES

14 NOMME IMAGE

R ASSOCIE DEUX MOTS

R MONTRE PARTIE DU CORPS

R 3 MOTS (AUTRES QUE MAMAN, PAPA)

R PAPA, MAMAN (DIRIGÉ)

R JARGONNE

R PAPA, MAMAN NON DIRIGÉ

SE TOURNE VERS VOIX

R GAZOUILLE

R RIT

R VOCALISE

RÉAGIT

CLOCHE

LANGAGE

28 MARCHE EN LIGNE (ARRIÈRE)

TIENT SUR UN PIED (10 SEGONDES)

27 ATTRAPE BALLE AU BOND

26 MARCHE EN LIGNE (AVANT)

SAUTE SUR UN PIED

TIENT SUR UN PIED (5 SECONDES)

25 SAUTE LOIN

TIENT SUR UN PIED 1 SECONDE

R PÉDALE (TRICYCLE)

SAUTE SUR PLACE

24 LANCE LA BALLE

R SHOOTE BALLON

23 MONTE ESCALIERS

R MARCHE À RECULONS

R MARCHE BIEN

R SE PENCHE, SE REDRESSE

R DEBOUT SANS APPUI

R DEBOUT QUELQUES INSTANTS

R MARCHE EN SE TENANT

R S’ASSOIT

R SE LÈVE

R DEBOUT AVEC SUPPORT

ASSIS SANS SUPPORT

APPUI UN PEU SUR JAMBES

22TIRE ASSIS TÊTE TENUE

R SE RETOURNE

21 RELEVÉ POUSSE SUR

BRAS

ASSIS TÊTE STABLE

TÊTE À 90°

TÊTE À 45°

RELÈVE

TÊTE

MOTRICITÉ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 mois 21/2 3 31/2 4 41/2 5 51/2 6 ans

Test de Denver permettant d’évaluer le niveau de l’enfant dans les différents domaines du développement.

http://www.moteurline.apf.asso.fr/IMG/pdf/retard_psychomot_VLM_214-217.pdf

Certains signes doivent toutefois alerter tout médecin ou parents à un âge donné (tableau).

Tableau. Signes d’alerte de retard psychomoteur

-absence de tenue de tête à l’âge de 4 mois

-persistance des réflexes archaiques à l’âge de 6 mois

-absence de tenue assise, mauvaise préhension volontaire à l’âge de 9 mois

-pas de marche à l’âge de 18-24 mois

-absence de parole à l’âge de 2 ans et absence de phrase à l’âge de 3 ans.

A retenir

b.ANALYSE DU RETARD DE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR

Le retard de développement psychomoteur se définit comme la non-acquisition de normes de développement aux âges programmés.

Un retard de développement psychomoteur peut être global ou spécifique.

Les caractéristiques évolutives du retard doivent être également analysées :

-retard psychomoteur ancien avec poursuite lente des acquisitions

-retard psychomoteur acquis après une période initiale normale.

c.CONDUITE A TENIR DANS CES SITUATIONS

Suivi multidisciplinaire, orientation vers un CAMSP, accompagnement parental.

2.RETARD DANS LES AUTRES PARAMETRES D’EVALUATION

a.TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

Les trois principaux troubles du comportement alimentaire sont :

-l’anorexie du nourrisson

-le mérycisme

-le pica.

L’anorexie du nourrisson d’opposition est la plus fréquente.

Il s’agit d’un refus du nourrisson de se nourrir, d’ouvrir la bouche, d’avaler, avec parfois des vomissements environ 30 minutes après le repas. Ce trouble débute le plus souvent vers l’âge de 12-18 mois.

Le refus alimentaire peut être passif (régurgitation) ou actif (opposition violente au forcing alimentaire).

Le pronostic est plus réservé en cas de signes de gravité : retard de croissance staturo-pondérale, symptômes dépressifs, perturbation importante de l’interaction mère-enfant.

Le « mérycisme » est plus rare.

Il s’agit de régurgitations actives et répétées des aliments, suivies de leur mâchonnement. Ce trouble débute entre le 6è et le 9è mois.

Ces régurgitations sont plus fréquentes lorsque l’enfant est seul. Les mouvements de mâchonnement sont parfois observés au réveil chez un nourrisson au regard vide, indifférent à l’entourage et hypotonique.

Le « pica » se définit comme des ingestions répétées de substances non nutritives.

Ce trouble peut être banal entre les âges de 6-18 mois, mais devient pathologique au-delà.

b.TROUBLES DU SOMMEIL

Les trois principaux troubles du sommeil sont :

-les comportements non pathologiques

-les dyssomnies

-les parasomnies.

Chez l’enfant âgé de 2 à 5 ans, il peut exister certains comportements non pathologiques.

La peur du noir et le désir de dormir avec les parents sont transitoires.

Des difficultés d’endormissement sont possibles également.

Les « dyssomnies » sont surtout les insomnies, les hypersomnies étant rares.

Les insomnies du nourrisson sont très souvent liées à une mauvaise adaptation éducative de la part des parents : rigidité excessive des horaires, environnement bruyant, mauvaise adaptation alimentaire, etc.

Les insomnies vraies chez le grand enfant ou adolescent correspondent généralement à un syndrome de retard de phase ; l’enfant s’endort très tard et a une somnolence matinale.

Les « parasomnies » sont des troubles survenant au cours du sommeil. (terreurs nocturnes).

Le somnambulisme survient chez le garçon âgé de 7 à 12 ans, au cours de la première moitié de nuit. L’enfant se lève et déambule, a parfois une activité plus complexe toujours identique, puis se recouche. Il a également une amnésie totale de l’épisode.

Les cauchemars surviennent fréquemment chez l’enfant âgé de 3 à 6 ans durant le sommeil paradoxal. L’enfant est réveillé par des rêves angoissants. Il n’y a pas d’amnésie au décours.

c.TROUBLES DES CONTROLES SPHINCTERIENS

Ces deux principaux troubles sont :

-énurésie

-encoprésie.

L’ « énurésie » est un trouble du contrôle de la miction.

L’énurésie primaire, la plus fréquente, survient chez un enfant n’ayant jamais acquis la propreté. L’énurésie secondaire survient au terme d’une période de propreté d’au moins 6 mois. Les facteurs retrouvés sont familiaux, psychosociaux (énurésie primaire et insuffisance d’éducation, énurésie secondaire et stress ou conflit familial). Il faut éliminer une cause organique (énurésie secondaire avec syndrome polyuro-polydipsique révélateur d’un diabète).

L’ « encoprésie » est un trouble du contrôle de la défécation.

Enurésie secondaire nocturne + polyuro-polydipsie: éliminer un diabète

B.RETARD MENTAL

1.POUR BIEN COMPRENDRE

a.GENERALITES SUR LE RETARD MENTAL

Le retard mental se définit par le DSM-IV :

-un fonctionnement intellectuel significativement inférieur à la moyenne (QI<70)

-associé à des limitations significatives dans au moins deux domaines du fonctionnement adaptatif :

*communication

*vie sociale

Le retard mental doit être dépisté le plus précocement possible afin de favoriser la mise en place de mesures de rééducation appropriées, sans attendre les risques d’un diagnostic trop tardif.

Dans un contexte de polyhandicaps, les difficultés motrices et/ou de communication ne doivent pas masquer les potentialités intellectuelles qui doivent être recherchées de façon spécifique.

b.QUOTIENT INTELLECTUEL QI

Le quotient intellectuel est considéré comme normal entre 80 et 119.

Il y a déficience mentale si le QI est compris entre 70 et 79, retard mental si le QI est inférieur à 70.

Le retard mental est ainsi qualifié de :

-léger pour un QI entre 50-55 et 70

-moyen pour un QI entre 35-40 et 50-55

-grave pour un QI entre 20-25 et 35-40

-profond pour un QI inférieur à 20-25.

La seule valeur du QI ne suffit pas pour apprécier la réalité du fonctionnement mental.

2.DIAGNOSTIC DE RETARD MENTAL

a.MISE EN EVIDENCE CLINIQUE

Les signes d’alerte évoquant un retard mental sont :

-avant l’âge de 3 ans, la présence de l’un des signes suivants :

*retard du développement psychomoteur

-anomalies des interactions sociales ;

-après l’âge de 3 ans, l’association de deux ou plusieurs troubles :

*troubles de la coordination globale

*difficultés lors du recours à l’abstraction

*troubles des apprentissages scolaires.

Suspicion de retard mental  éliminer une anomalie sensorielle (audition, vision)

b.ENQUETE PARACLINIQUE

Les examens complémentaires d’orientation indispensables sont :

-un bilan auditif : audiogramme, tympanogramme

-un bilan visuel : mesure de l’acuité visuelle, test de l’oculomotricité, fond de l’œil

-des tests psychométriques : Brunet-Lézine, WPPSI ou WISC IV.

D’autres évaluations permettent d’apprécier les compétences de l’enfant :

-une évaluation neuropsychologique et pédopsychiatrique

-un bilan de psychomotricité, un bilan d’ergothérapie

-un bilan d’orthophonie, un bilan d’orthoptie.

3.PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

L’annonce du handicap doit préserver l’avenir sans émettre de jugement catégorique sur son évolution.

Prise en charge multidisciplinaire. Aide au CAMSP. Soutien psychologique familial

C.TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT

1.POUR BIEN COMPRENDRE

Les troubles envahissants du développement TED sont définis par la CIM 10 comme un « groupe de troubles caractérisé par des altérations qualitatives des interactions sociales réciproques et des modalités de communication, ainsi que par un répertoire d’intérêts et d’activités restreint, stéréotypé et répétitif. Ces anomalies qualitatives, variables dans leur intensité, infiltrent l’ensemble du fonctionnement du sujet, quelles que soient les situations ».

Les TED comprennent les catégories suivantes :

-autisme infantile

-autisme atypique

-syndrome de Rett

-autre trouble désintégratif de l’enfance

-hyperactivité associée à un retard mental et à des mouvements stéréotypés

-syndrome d’Asperger

-autres troubles envahissants du développement.

Ces états pathologiques sont habituellement manifestes dès les 5 premières années.

2.AUTISME

a.GENERALITES

L’autisme est un trouble d’envahissement du développement à bien connaître.

Ce diagnostic est 4 à 5 fois plus fréquent chez les garçons que chez les filles.

b.DIAGNOSTIC

Tout praticien doit savoir repérer les signes d’alerte d’autisme :

-à l’anamnèse :

*antécédents d’autisme dans la fratrie

*inquiétude des parents évoquant une difficulté développementale de leur enfant ;

-avant tout chez un enfant âgé de moins de 3 ans :

*absence de babillage

*absence de mots à 18 mois

*absence d’association de mots à 24 mois

*perte de langage ou de compétence sociale quel que soit l’âge ;

-lors d’une évaluation systématique de la réactivité sociale de l’enfant :

*un niveau faible de réactivité aux stimuli sociaux

*des difficultés dans l’accrochage visuel et dans l’attention conjointe ou l’imitation

*l’absence de comportement de désignation des objets à autrui

*l’absence d’initiation de jeux simples ou de participation à des jeux sociaux imitatifs

Des intérêts inhabituels ou des activités répétitives avec des objets.

Pauvreté des interactions sociales : savoir évoquer l’autisme

c.PRISE EN CHARGE

La prise en charge est multidisciplinaire par une équipe spécialisée.

Elle comporte notamment :

-un encadrement éducatif spécifique

-des mesures orthophoniques permettant d’espérer un langage communicatif

-un environnement adapté susceptible de mettre l’enfant en contact avec le monde.

D.TROUBLES DES APPRENTISSAGES

1.POUR BIEN COMPRENDRE

Les troubles des apprentissages sont définis comme une perturbation du développement des aptitudes, en dehors de toute étiologie somatique (auditive, visuelle, neurologique), de tout retard mental, et de tout trouble envahissant de développement.

L’enquête clinique et paraclinique devra absolument éliminer ces différentes causes.

On distingue :

-les troubles du développement du langage (oral et écrit)

-autres troubles des apprentissages (dyspraxie et dyscalculie)

-trouble déficit de l’attention/hyperactivité TDAH.

2.TROUBLES DU DEVELOPPEMENT DU LANGAGE

a.GENERALITES

La SFP société française de pédiatrie a édité un guide pratique concernant les troubles de l’évolution du langage chez l’enfant.

Tout signe d’appel (tableau) doit être pris en compte à tous les âges.

Quand s’inquiéter ? Signes d’appel Pathologie(s) à suspecter

A tout âge Ne semble pas réagir au bruit

Communique très peu malgré son désir de communiquer

Interpelle par son comportement (s’isole, se replie sur lui-même) Surdité

TED

 

Troubles du langage oral ou écrit

TED

A 15 mois Ne pointe pas du doigt TED

A 2 ans Ne comprend pas le langage même simple TED

A 2 ans 6 mois Est très peu compréhensible par l’entourage TED

A 3 ans N’est compris que par son entourage Retard de langage

A partir de 4 ans A du mal à raconter des événements simples et récents Retard de parole

A partir de 4 ans 6 mois Prononce mal certains sons Trouble de l’articulation

A partir de 5 ans A des difficultés pour comprendre Dysphasie

En fin de CP A des difficultés dans l’apprentissage de la lecture Retard du langage écrit

A partir du CE2 Ne maîtrise pas la lecture et/ou l’écriture Dyslexie

b.TROUBLES DU LANGAGE ORAL

Il s’agit d’un motif de consultation fréquent à l’âge préscolaire.

Le moment optimal de dépistage se situe en classe maternelle.

Il est nécessaire d’éliminer un déficit sensoriel notamment auditif.

L’âge optimal d’intervention pour une rééducation orthophonique se situe entre 5 et 6 ans.

Un retard simple de langage est le plus fréquent et d’évolution favorable avant l’âge de 6 ans.

Une prise en charge spécialisée est nécessaire en cas de dysphasie voire mutisme.

Réflexe : éliminer une surdité devant tout retard de langage oral

c.TROUBLES DU LANGAGE ECRIT

Il s’agit d’un motif de consultation fréquent à l’âge scolaire.

On distingue deux « versants » de troubles du langage écrit :

-dyslexie : difficultés d’apprentissage de la lecture

-dysorthographie.

La prise en charge doit être précoce pour éviter un retard scolaire important pour l’enfant.

Prise en charge des troubles du langage = orthophonie +- évaluation psychologique

3.AUTRES TROUBLES DES APPRENTISSAGES

a.DYSPRAXIE

Les plaintes scolaires débutent dès l’école maternelle, avec difficultés au niveau du graphisme puis des mathématiques.

La dyspraxie développementale est un trouble important sur le plan moteur et de l’organisation spatiale : difficultés à planifier, programmer et coordonner les gestes complexes intentionnels (écriture, habillage…).

b.DYSCALCULIE

La dyscalculie développementale est un trouble des compétences numériques et des habiletés arithmétiques, comprenant aussi bien des difficultés de calcul proprement dites que des déficits dans d’autres activités numériques (manipulation de systèmes numériques, comptage, lecture et écriture de nombres).

Troubles des apprentissages  enfants d’intelligence normale, pas de déficit neurologique ou sensoriel, pas de psychopathologie, pas de carence pédagogique

4.TROUBLE/DEFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITE TDAH

a.GENERALITES

Sa prévalence est estimée à 3-5% des enfants d’âge scolaire, avec une prédominance masculine.

Les troubles des apprentissages ne sont pas constants ; mais environ 50% de ces enfants seraient en grave échec scolaire.

Il convient de le différencier des autres causes d’instabilité psychomotrice : états d’agitation secondaire à des médicaments (corticoides), à des maladies somatiques (endocrinopathie, épilepsie), à des troubles anxieux ou de la personnalité, mais aussi états de turbulence sans troubles de l’attention chez certains enfants.

b.DIAGNOSTIC

L’enfant souffre de difficultés précoces et durables dans trois domaines :

-déficit attentionnel :

*impossibilité de maintenir son attention

*distraction facile

-hyperactivité motrice :

*activité motrice excessive

*incapacité à tenir en place

-impulsivité :

*comportement désordonné

*incapacité à attendre son tour.

TDAH : déficit attentionnel, hyperactivité motrice, impulsivité

c.PRISE EN CHARGE

La prise en charge est globale et multimodale.

Elle comporte :

-une aide psycho-éducative

-une rééducation

-des aménagements pédagogiques.

Un traitement pharmacologique par méthylphénidate (Ritaline) peut être prescrit.

Sa prescription initiale est hospitalière, réservée aux seuls psychiatres, neurologues et pédiatres. Le renouvellement tous les 28 jours peut être effectué par tout docteur en médecine.

POINT DE VUE DE L’EXPERT

Retenir les âges-repères du développement psychomoteur d’un nourrisson normal (tableau).

Leur bonne mémorisation peut être assurée par le cas clinique d’un nourrisson.

REFERENCES

Chabrol B, Haddad J. Handicap de l’enfant. Collection Progrès en pédiatrie, Paris : Doin 2006.