Maladie de Parkinson
MALADIE DE PARKINSON
La maladie de Parkinson est une maladie fréquente affectant environ 1 % de la population de plus de 65 ans et l’incidence annuelle chez les sujets de plus de 75 ans est de 120 à 140 cas pour 100 000 personnes.
La maladie débute habituellement à 50-60 ans, mais il existe des formes de début tardif (jusqu’à 70 ans). Au-delà de cet âge, la fréquence de survenue de la maladie semble diminuer sans disparaître. Il s’agit d’une maladie invalidante dont le pronostic a été considérablement amélioré par le traitement par la L-Dopa. Ce traitement résulte directement de la compréhension de la physiopathologie de la maladie et de la supplémentation en neurotransmetteur déficitaire (la dopamine) responsable de la grande majorité de la symptomatologie. La maladie de Parkinson est une affection qualifiée de dégénérative, ce qui sous-entend que des neurones sont détruits par l’affection d’une manière inéluctable et sans que la cause de cette mort neuronale ne soit identifiée.
Les neurones affectés par la maladie appartiennent principalement à un groupement de neurones remplis d’un pigment noir (la neuromélanine) que l’on nomme le locus niger ou substance noire. C’est un noyau situé dans le tronc cérébral. A l’examen du cerveau en post-mortem, on peut observer une dépigmentation du locus niger et à l’observation microscopique de ce noyau, on constate l’existence de pigment épars extracellulaire et dans la plupart des neurones encore présents, il existe une inclusion anormale appelée corps de Lewy.
Les neurones du locus niger sont normalement connectés aux noyaux gris centraux et principalement au striatum formant ainsi une voie nigrostriée. Les neurones du locus niger activent ceux du striatum grâce à un neurotransmetteur fabriqué par eux : la dopamine. Dans la maladie de Parkinson, il y a donc un manque de dopamine au niveau du striatum. Or, la boucle niogro-striée est très impliquée dans le contrôle du mouvement non-volontaire (motricité extra-pyramidale en opposition à la motricité pyramidale qui est volontaire) et l’altération de cette voie se traduit par la survenue d’un syndrome parkinsonien.
Le syndrome parkinsonien se caractérise par l’association d’un tremblement de repos, d’une hypertonie plastique et d’une akinésie. Ces différents éléments ne sont pas forcément tous présents et sont d’intensité variable, chacun d’eux peut prédominer.
TREMBLEMENT
LES CARACTERISTIQUES DU TREMBLEMENT PARKINSONIEN sont :
- Tremblement de repos, en relâchement musculaire complet, mais disparaissant lors du sommeil,
- D’installation progressive, il peut rester très longtemps intermittent,
- Relativement lent (4 à 7 Hz),
- Prédomine aux mains, où il restitue les images typiques d’émiettement du pain ou de comptage de la monnaie.
- Asymétrique.
SON DEMASQUAGE OU SON EXAGERATION sont facilités par les émotions, la fatigue ou la concentration intellectuelle, d’où l’épreuve classique de calcul mental, mais cela n’a rien de spécifique.
IL FAUT LE DIFFERENCIER SURTOUT D’UN TREMBLEMENT DIT ESSENTIEL OU SENILE :
- Tremblement d’attitude que l’on met en évidence en demandant au patient de rester bras et mains tendus devant soi,
- Beaucoup plus rapide (10 à 12 Hz),
- Touchant fréquemment la face et affectant parfois la voix qu’il rend « chevrotante »,
- Il peut perturber les mouvements et rendre le patient incapable de boire sans renverser une bonne partie de son verre.
La distinction paraît simple mais est parfois très difficile car un authentique tremblement parkinsonien peut être mêlé à un tremblement d’attitude.
HYPERTONIE
L’hypertonie de la maladie de Parkinson est plastique, cireuse avec le classique phénomène de la roue dentée lors de la mobilisation passive des segments de membres.
Sa mise en évidence est facilitée, au stade précoce, par la manœuvre de Froment (évaluer le tonus sur un membre pendant que le membre contro-latéral effectue un mouvement volontaire).
A un stade plus évolué, elle est responsable des troubles de la posture avec tête fléchie, grande cyphose dorsale, genoux et membres supérieurs fléchis lors de la marche.
L’hypertonie extrapyramidale est toujours plus marquée en position debout que couchée et il est préférable de la rechercher chez un patient assis.
Elle gêne considérablement l’habillage, la toilette, les repas et tous les mouvements fins.
AKINESIE
L’AKINESIE EST LE TROUBLE MOTEUR LE PLUS FREQUENT au cours de la maladie de Parkinson. Elle touche les automatismes primaires (comme la marche par exemple) et interfère avec toutes les activités de la vie courante.
- Troubles de la marche : difficultés au démarrage, marche à petits pas, perte du ballant des bras, instabilité en position debout et surtout à l’arrêt de la marche.
- Difficultés à se lever d’une chaise.
- Amimie (aspect anormalement figé et triste du visage) et diminution du clignement des paupières.
- Perturbation de l’écriture : micrographie, écriture « tremblée » et impossibilité à signer.
Ces derniers éléments sont d’apparition précoce et sont très invalidants.
L’akinésie du syndrome extra pyramidal est parfois impossible à distinguer du grand ralentissement des dépressions sévères et, pire, les deux peuvent être mêlés.
MODE D’INSTALLATION
Les formes akinéto-hypertoniques sont fréquentes ainsi que les formes akinéto-hypertoniques et tremblantes. Les formes tremblantes pures sont beaucoup plus rares.
Chez les patients de 50 à 60 ans débutant une maladie de Parkinson idiopathique, le début est unilatéral (ou tout du moins très asymétrique), et les troubles de la marche n’inaugurent jamais la maladie.
Le tremblement de repos existe de façon quasi-constante au cours de l’évolution. Le déséquilibre parkinsonien se fait vers l’avant, le malade « courant après son centre de gravité » comme il est classique de le dire.
Chez les parkinsoniens âgés, la symptomatologie est souvent bilatérale d’emblée avec une asymétrie nettement moins marquée que chez les sujets plus jeunes. L’altération de la marche est fréquemment inaugurale. Le tremblement de repos peut n’apparaître que très tardivement, voire même n’être jamais observé. L’existence d’une rétro-pulsion est au moins aussi fréquente que la « course vers l’avant », sinon plus. La maladie semble souvent débuter après une intervention chirurgicale, après un choc affectif (décès d’un proche par exemple), ou au décours d’une autre pathologie sévère.
MARCHE
L’examen de la marche et l’interrogatoire sur les éventuelles difficultés existant à la marche sont des moments importants de l’examen aussi bien sur le plan diagnostique que pour évaluer l’autonomie et les risques de chutes. Lors de la marche on peut constater un retard à l’initiation de la marche et il faut chercher une festination (tendance à partir vers l’avant) ou un freezing qui correspond à l’incapacité transitoire à passer le pas.
TROUBLES NEUROPSYCHIATRIQUES
Les perturbations neuropsychologiques sont beaucoup plus fréquentes chez les patients plus âgés. Ces perturbations des fonctions supérieures viennent souvent limiter l’augmentation des doses des traitements antiparkinsoniens (voir ci-dessous).
Il s’agit de :
- Bouffées confusionnelles répétées surtout s’il existait auparavant une détérioration cognitive (même débutante) ou une pathologie psychiatrique.
- Détérioration intellectuelle
- Ralentissement du cours de la pensée avec une grande lenteur d’idéation associé à des troubles de concentration, aboutissant à une perte de l’intérêt, à une réduction de l’initiative et une tendance au repli sur soi (bradyphrénie).
- Dépression qui est un mode de début de la maladie assez fréquent. Les troubles thymiques peuvent apparaître plusieurs années avant les troubles moteurs.
Triade classique :
- Akinésie et amimie
- Hypertonie plastique avec phénomène de la roue dentée
- Tremblement de repos.
DIAGNOSTIC
L’établissement du diagnostic positif de maladie de Parkinson repose sur l’existence du syndrome extrapyramidal, en cherchant des éléments caractéristiques de la maladie de Parkinson et en éliminant les autres étiologies qui pourraient en rendre compte. Aucun examen complémentaire biologique ou neuroradiologique ne permet d’affirmer qu’il s’agit d’une maladie de Parkinson.
Le diagnostic de certitude n’est que neuropathologique, c’est-à-dire par examen du cerveau en post mortem.
Le caractère de sensibilité au traitement (dopasensibilité) est un indicateur de bonne qualité de maladie de Parkinson.
PREMIERES ANNEES
Lorsque le début est unilatéral, l’évolution se fait vers une bilatéralisation des signes. En effet, si le traitement par L-Dopa permet d’améliorer al symptomatologie, il ne s’agit que d’un traitement substitutif qui n’empêche pas la mort neuronale et donc la progression de la maladie.
LE TRAITEMENT permet d’obtenir un bon contrôle du syndrome parkinsonien pendant environ 5 ans en moyenne, on parle de « lune de miel », puis au-delà surviennent des complications.
COMPLICATIONS
SURVENUE D’UN DECLIN MOTEUR caractérisé par des phases de blocage alternant avec des moments de plus en plus brefs de motricité satisfaisante et ce malgré les modifications thérapeutiques effectuées (phénomènes on-off).
CHUTES DE PLUS EN PLUS FREQUENTES dont certaines sont dues à une hypotension orthostatique (favorisée par le traitement).
MOUVEMENTS ANORMAUX (dyskinésies ou dystonies) pouvant rendre toute activité motrice difficile.
STADE TERMINAL
LE PATIENT EST GRABATAIRE et exposé à toutes les complications de décubitus.
LA DYSARTHRIE devient de plus en plus gênante, pouvant rendre le patient incompréhensible.
LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION s’accompagnent de fausses routes graves.
LES TROUBLES COGNITIFS sont très fréquents avec au minimum des syndromes confusionnels récurrents ainsi que de nombreuses hallucinations imposant une diminution du traitement d’où une perte supplémentaire de mobilité.
LE PRONOSTIC VITAL commence à être engagé au bout de 10 à 20 années d’évolution, temps très variable d’un patient à l’autre. La maladie de Parkinson reste donc une affection sévère malgré les nombreux progrès effectués.
L’orientation diagnostique se fait selon deux axes principaux : les syndromes parkinsoniens iatrogènes (post-traitement par neuroleptiques le plus souvent) et les autres maladies dégénératives neurologiques.
SYNDROME EXTRA-PYRAMIDAL IATROGENE
Le syndrome extra pyramidal iatrogène est typiquement bilatéral et symétrique d’emblée, il affecte plus sévèrement la marche et le tremblement est plus rare. La meilleure preuve de syndrome parkinsonien iatrogène sera apportée par la régression de la symptomatologie dans un délai de 1 à 2 mois en général, mais parfois beaucoup plus (jusqu’à 1 an).
LES TRAITEMENTS impliqués sont bien sûr les neuroleptiques présentés comme tels (Haldol, Majeptil, Melleril…) mais aussi les « masqués » comme le Primpéran ou le Noctran.
Devant un syndrome parkinsonien, surtout s’il est symétrique et non tremblant, il faut toujours rechercher la prise actuelle ou antérieure de neuroleptiques. Certains médicaments prescrits dans d’autres spécialités (somnifères, antihypertenseurs) contiennent des neuroleptiques « cachés ». Il faut les traquer et réclamer au patient toutes les ordonnances des 6 derniers mois.
AUTRES SYNDROMES EXTRAPYRAMIDAUX DEGENERATIFS
Les autres pathologies responsables de syndrome extrapyramidal « dégénératif » sont suspectés sur :
L’EXISTENCE D’AUTRES ANOMALIES à l’examen neurologique dès le début (par exemple, syndrome cérébelleux (atrophie olivo-ponto-cérébelleuse sporadique), raideur axiale, chutes fréquentes, syndrome pseudo-bulbaire et troubles de l’oculomotricité (maladie de Steele-Richardson(Olszewski ou paralysie supranucléaire progressive)…)
L’ABSENCE DE « DOPA-REACTVITE » : pas d’amélioration franche sous des doses de L-Dopa suffisantes données pendant une période suffisante (plus d’un an).
AUTRES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Pour être complet, dans cette rubrique des diagnostics différentiels, il faut citer :
- L’hématome sous-dural surtout bilatéral
- L’hydrocéphalie à pression normale
- L’état multilacunaire
- La nécrose bipallidale comme on peut l’observer dans les suites d’intoxication au monoxyde de carbone ou dans les anoxies cérébrales.
- TOUS CES DIAGNOSTICS SONT ACCESSIBLES AU SCANNER CEREBRAL qui trouve sa pleine justification lors de la découverte d’un syndrome extrapyramidal, surtout bien évidemment s’il comporte des atypies sémiologiques et notamment si le début semble avoir été brutal ou si l’aggravation paraît très rapide.
Le diagnostic de maladie de Parkinson peut être difficile, notamment chez un sujet très âgé. Il faut savoir avoir recours, chaque fois qu’il y a un doute, à un « traitement d’épreuve », mais en se plaçant dans les conditions idéales de posologie et de durée pour juger de l’efficacité de la L-Dopa.
LE DIAGNOSTIC DE MALADIE DE PARKINSON EST CLINIQUE. Aucun examen complémentaire, radiologique ou biologique, ne permet d’affirmer ce diagnostic.
Toutefois, une imagerie cérébrale (scanner ou IRM) doittt être réalisée pour éliminer une autre étiologie de syndrome parkinsonien (hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale…).
Il s’agit d’un traitement purement substitutif qui doit être poursuivi à vie. L’administration directe de dopamine n’est pas possible, mais l’on contourne cette difficulté en apportant de la L-Dopa, qui est son précurseur direct, ou des agonistes dopaminergiques.
Plusieurs classes de médicaments sont disponibles pour traiter la maladie de Parkinson : les produits à base de L-Dopa, les agonistes dopaminergiques et les anticholinergiques.
L-DOPA
L’ADJONCTION SYSTEMATIQUE D’UN INHIBITEUR DE LA DOPA DECARBOXYLAS PERIPHERIQUE a pour but d’empêcher la formation de dopamine en dehors du système nerveux central qui est responsable d’effets secondaires très gênants : nausées, vomissements et grande hypotension orthostatique.
LE DEBUT DU TRAITEMENT doit toujours être très prudent avec de petites doses augmentées très progressivement, soit en consultation chez un patient ambulatoire, soit lors d’une courte hospitalisation chez les sujets âgés notamment s’il existe une hypotension orthostatique avant le début du traitement.
Suivant les habitudes, le traitemen par L-Dopa pourra être ou non associé d’emblée ou très précocement à un agoniste dopaminergique.
LES PRISES sont réparties en 3 ou 4fois au cours de la journée.
LA POSOLOGIE suffisante est celle qui permet de diminuer ou de faire disparaître les signes parkinsoniens sans entraîner d’effets indésirables. La dose optimale est différente pour chaque patient et doit régulièrement être réévaluée. Elle varie entre 300 et 600 mg de L-Dopa au début de la maladie et atteint des valeurs bien supérieures au cours de l’évolution.
SAVOIR A QUEL MOMENT IL FAUT DEBUTER LA DOPATHERAPIE reste encore un problème délicat que l’on peut schématiser comme suit :
- Le patient est jeune (moins de 70 ans) : essayer « d’économiser la dopathérapie » en ayant recours aux agonistes dopaminergiques jusqu’à ce que la gên fonctionnelle impose le recours à la L-Dopa ;
- Le patient est âgé : le traitement le mieux toléré et le plus efficace est la L-Dopa.
LA NOTION D’ECONOMIE DE LA DOPATHERAPIE est due au fait que les patients recevant précocement des doses importantes de L-Dopa présentent également plus tôt des complications motrices induites par le traitement.
Pendant 5 ans (en moyenne) de « lune de miel », le patient n’aura plus de gêne fonctionnelle sous traitement. Puis survient le « déclin » caractérisé par les phases « on-off » : les mouvements anormaux, très intenses et gênants, sont d’un contrôle difficile. Les modifications thérapeutiques sont alors faites en fonction des données de l’observation du patient 24 h sur 24, en hospitalisation, et consistent en des adaptations et des fractionnements de doses de L-Dopa et en l’adjonction ou au contraire l’arrêtd’agonistes dopaminergiques.
On dispose de formes retard dont le principal intérêt est de diminuer les mouvements anormaux et de limiter les phénomènes d’akinésie nocturne qui gênent considérablement les patients en les empêchant de se retourner dans leur lit par exemple.
Il existe aussi une forme de Modopar dispersible, utile lorsqu’il existe des troubles importants de la déglutition ou en cas d’alimentation par sonde gastrique.
AGONISTES DOPAMINERGIQUES
Ils sont prescrits parfois en monothérapie au début de la maladie puis en association avec de la L-Dopa. Leur utilisation a pour objectif de limiter les inconvénients de la phase de déclin moteur et pour certains, il serait utile de les prescrire en association avec la L-Dopa de façon précoce.
Les produits les plus récents (Dopergine, Célance et Requip) seraient mieux tolérés (notamment moins de confusion et hallucination) et seraient plus efficaces que la Bromocriptine en monothérapie de début de traitement.
ANTICHOLINERGIQUES
Ces produits sont nombreux et sont d’indication limitée depuis l’utilisation de la L-Dopa. Ils sont surtout utilisés come traitement d’appoint du tremblement lorsque l’effet de la L-Dopa paraît insuffisant.
DEPRENYL (SELEGILINE)
L’utilisation de ce produit pourrait être assimilée à celle d’un agoniste dopaminergique. D’après certaines études, ce médicament pourrait ralentir la mort neuronale et avoir donc un certain effet protecteur, mais cela demande à être confirmé.
COMTAN (ANTACAPONE)
Il s’agit du représentant d’une nouvelle classe thérapeutique, les inhibiteurs sélectifs et réversibles comme la cathécol-O-méthyl-transférase (COMT). La COMT est une enzyme dégradant la L-Dopa en périphérie. En inhibant son fonctionnement, on augmente la quantité de L-Dopa disponible pour être tranformée au niveau central en dopamine.
En association avec le Modopar ou le Sinemet, ce traitement améliore les phénomènes de fluctuations motrices gênants chez les patients ayant une maladie de Parkinson évoluée.
APOKINON (APOMORPHINE)
Il s’agit de la substance au pouvoir agoniste dopaminergique le plus élevé. Son utilisation reste très limitée par les troubles digestifs qu’elle entraîne (nausées et vomissements) nécessitant la prescription simultanée de Motilium) et son administration par voie cutanée uniquement. Ce médicament est toutefois très utile pour les effets « on-off » où il a souvent une bonne efficacité pour « débloquer » les patients.
AUTRES TRAITEMENTS
Parmi les autres médicaments qui peuvent être utilisés, principalement pour traiter des symptômes ou signes associés à la maladie de Parkinson, il faut citer les antidépresseurs, les correcteurs de l’hypotension orthostatique, les régulateurs du transit et les traitements des doubles sphinctériens. La rééducation est également une part importante de la prise en charge de ces patients avec plutôt des activités ludiques, en groupe parfois, au stade de début, puis plus personnalisées et plus adaptées aux stades plus avancés de la maladie. Dans certains cas, une stimulation cérébrale profonde peut être indiquée.
POINTS CLES
- 1. Le diagnostic repose sur la triade « akinésie-hypertonie-tremblement ».
- 2. Le traitement corrige le déficit cérébral en dopamine mais n’influe pas sur l’évolution.
- 3. Après une période d’efficacité thérapeutique de durée variable (5 ans en moyenne) surviennent les difficultés d’équilibration du traitement : déclin moteur, chutes plus fréquentes, mouvements anormaux, parfois déclin cognitif.
ENCADRE – DEMARCHE INFIRMIERE
MALADIE DE PARKINSON
STADE DE DEBUT
L’aide doit surtout porter sur le soutien psychologique afin de faire accepter au patient sa maladie et de l’encourager en fonction des progrès qui sont faits.
Il faut expliquer l’importance du traitement et de son observation en insistant notamment sur le respect des horaires. Il faut surveiller la tension artérielle en position couchée et debout pour ne pas méconnaître une hypotension orthostatique.
L’existence d’associations de personnes concernées par la maladie de Parkinson (France-Parkinson…) doit être signalée au patient et à son entourage.
STADE PLUS TARDIF
Il faut savoir observer la survenue des complications en notant sur une feuille de surveillance leurs horaires. Cela est particulièrement utile pour les phases « on-off » et les mouvements anormaux. Ces observations seront une aide précieuse pour les médecins afin de décider des adaptations thérapeutiques. Les troubles psychiques sont moins influencés par les horaires, mais leur présence ou leur régression sont des événements tout aussi importants à noter.
Le soutien psychologique du patient, mais aussi de l’entourage, est primordial, de même que les explications de modifications de traitement.
L’alimentation doit être soigneusement surveillée car les troubles moteurs ou ceux de la déglutition peuvent beaucoup interférer. La dysarthrie peut aussi devenir très gênante et il faut savoir faire preuve de patience.
Les troubles de l’équilibre et les chutes sont fréquents et il faut prévoir les situations à risques pour les prévenir. Il faut néanmoins maintenir le plus longtemps possible la marche et être donc disponible pour aider le patient dans ses déplacements lorsqu’il ne peut plus le faire seul.
La recherche d’une hypotension orthostatique est systématique. La surveillance de la bonne observance du traitement est aussi indispensable, qu’il s’agisse de la prise des médicaments ou du respect des horaires. Il faut signaler aux médecins les troubles de déglutition rendant difficile l’absorption des comprimés ou des gélules, ce qui peut être une indication aux formes dispersibles. En cas de mise en place d’une sonde naso-gastrique, les comprimés de Sinemet peuvent être écrasés ou les comprimés de Modopar dispersibles administrés, mais les gélules de Modopar ne doivent pas être ouvertes.
A un stade ultime, la prévention des complications de décubitus est indispensable.
Complément au sujet d'un médicament contre la maladie de Parkinson :
Parkinson, sexe et casino
Pendant plus d'un an, il a joué aux courses, au casino et sur Internet. Il a perdu 130 000 euros. L'homme, un Nantais de 44 ans, souffrait de la maladie de Parkinson. Un neurologue lui a prescrit un médicament qui lui a donné une énergie folle et l'a rendu «accro» aux jeux d'argent. Didier J. raconte : «À 5 heures du matin, je partais faire un jogging... Moi qui étais près de mes sous, je dépensais sans compter. J'ai misé jusqu'à 10 000 euros au casino en ligne ! Je ne comprenais pas ce qui m'arrivait. Je n'en pouvais plus et j'ai tenté de me suicider à plusieurs reprises. J'ai dilapidé toutes nos économies et puis je me suis mis à voler mes proches. J'ai pris leurs numéros de cartes bancaires pour jouer.» Sur Internet, il découvre un site consacré à la maladie de Parkinson avec les témoignages de malades ayant les mêmes troubles. Hospitalisé en neurologie au CHU de Nantes, il en parle au chef de service. Avec le changement de traitement, l'addiction de Didier J. s'arrête. Les juges le déclarent irresponsable de ses actes. Didier J. a porté plainte contre le laboratoire qui commercialise ce médicament. Déjà en 2005, une étude de la Mayo Clinic (Minnesota) avait montré que des patients, traités par des agonistes dopaminergiques, étaient devenus des joueurs frénétiques, des hyperactifs sexuels ou victimes d'hallucinations visuelles nocturnes.