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| Chapitre 26 - Urologie |
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26.1 Cancer du rein
- Il s'agit d'un adénocarcinome à cellules claires (75 % des cas) mais il peut également s'agir d'une tumeur tubulo-papillaire (10 % des cas), d'un oncocytome (5 % des cas) ou d'autre tumeur.
- Le diagnostic peut être posé, dans la plupart des cas, par un uro-scanner. Toute masse solide, hétérogène, vascularisée de plus de 2 cm de diamètre ne comportant pas de composant graisseux, peut être considérée comme un cancer du rein et doit être considérée et traitée comme tel.
- Des anomalies chromosomiques sont fréquentes chez ces patients.
- L'extension veineuse est caractéristique, le thrombus pouvant atteindre la veine cave et remonter jusque dans l'oreillette droite.
- Les syndromes paranéoplasiques sont nombreux : polyglobulies, hypercalcémie, fièvre au long court, syndrome de Stauffer etc....
- Le bilan d'extension comporte un uro-scanner abdominal (ou scanner abdominal plus urographie intraveineuse), et une radio de thorax. En cas de suspicion d'envahissement de la veine rénale au scanner, une IRM avec coupes frontales de la veine cave est indispensable.
- Le traitement de référence est la néphrectomie élargie. Une chirurgie conservatrice peut être discutée dans certains cas. En cas de métastases multiples, l'immunothérapie (Interféron, Interleukine) peut être proposée.
26.2 Cancer du testicule
- C'est une tumeur très lymphofile. Les premiers ganglions envahis sont les ganglions lombo-aortiques.
- Le diagnostic de tumeur du testicule est clinique. Dans la forme typique, aucun examen complémentaire à visée diagnostique n'est utile.
- L'orchidectomie élargie est le premier temps thérapeutique de tout cancer du testicule.
- L'orchidectomie doit être précédée d'un prélèvement sanguin pour dosage de l'alphafoetoprotéines et bétaHCG (+/-LDH), d'un bilan, préopératoire, d'un prélèvement de sperme (CECOS) et d'un scanner thoraco-abdominal.
- Après l'orchidectomie, le traitement. complémentaire dépend du type histologique de la tumeur et du stade tumoral.
- Les tumeurs séminomateuses de stade I sont, en règle, traitées par radiothérapie sous diaphragmatique. Les tumeurs non séminomateuses de stade 1 sont, en règle, traitées par une chimiothérapie complémentaire à base de platine.
- Le pronostic vital du cancer du testicule est bon : 95 à 100 % de guérison dans les stades I.
26.3 Adénome et cancer de la prostate
- L'adénome ou Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) concerne 2 hommes sur 3. Seule la moitié de ces derniers aura des symptômes.
- Les signes cliniques à l'interrogatoire sont de type obstructif (faiblesse du jet ou dysurie, impression de mal vider la vessie, retard du jet, jet en plusieurs fois...) ou de type irritatif (pollakiurie nocturne et diurne, impériosité..). Un (ou plusieurs) signe peut être révélateur. Les symptômes sont cotés par un score (IPSS).
- Le bilan comprend : toucher rectal, ECBU, créatinine, PSA, échographie rénale ; en Urologie aussi : échographie vésicale post-mictionnelle après mesure du débit urinaire.
- L'échographie transrectale n'est pas systématique. Elle permet de préciser le volume de la glande, son échogénicité et de guider d'éventuelles biopsies (selon TR et PSA).
- Le traitement va de la simple surveillance annuelle (> 60 ans) avec TR et PSA, jusqu'à la chirurgie en passant par les traitements médicaux.
- Les médicaments oraux (inhibiteur de la 5 alpha-réductase, alphabloquants principalement) améliorent les symptômes dans 30 % des cas environ. Ils sont indiqués si le débit est inférieur à 15 ml/sec et/ou le résidu postmictionnel est important.
- La chirurgie par résection endoscopique (< 60 g de prostate) ou l'adénomectomie à ciel ouvert (> 60 g) lève au mieux l'obstacle prostatique.
- L'éjaculation rétrograde est le principal inconvénient de cette chirurgie.
- Des techniques nouvelles sont en évaluation : thermothérapie, laser, ...(cf RMO).
- Les atropiniques sont contre-indiqués dans les obstacles uréthro-cervico-prostatiques.
- Le cancer de la prostate est le premier cancer urologique de l'homme. Il se développe dans la zone périphérique dans 75 % des cas et dans 25 % dans la zone de transition (où siège l'adénome).
- Le PSA n'est pas spécifique du cancer de la prostate. Son interprétation tient compte du volume prostatique. Son dosage systématique n'est pas recommandé avant 60 ans.
- Le PSA est un bon marqueur pour suivre le patient après un traitement.
- Le TR retrouve typiquement une prostate irrégulière, asymétrique ou un nodule dur.
- L'échographie transrectale recherche des nodules hypo-échogènes, non spécifiques. Elle guide au mieux les biopsies multiples, sous antibioprophylaxie.
- La prostatectomie totale ou radicale (rarement réalisée après 70 ans) est un des traitements du cancer dans sa forme localisée (intracapsulaire = T1 et T2) ; il y a environ 50 % de récidives biologiques. La radiothérapie est l'alternative thérapeutique (cf RMO).
- Impuissance (> 75 %) et incontinence (15 %) compliquent la prostatectomie radicale.
- Le cancer de la prostate métastase aux os (ostéocondensant), surtout du rachis et du bassin. La radiothérapie externe a un effet antalgique sur ces lésions.
- Le cancer de la prostate est en partie sensible à la privation hormonale mâle. Le traitement des formes métastatiques est en première intention une pulpectomie testiculaire bilatérale ou une castration chimique par agonistes de la LH-RH (voie injectable), associée à un antiandrogène oral.
- La place de la chimiothérapie n'est pas bien définie car les protocoles montrent des résultats modestes et de courte durée.
26.4 - Lithiase urinaire
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- La lithogénèse s'explique par un phénomène de sursaturation dans les urines.
- Les principaux composants chimiques des calculs urinaires sont : calcium, oxalate, carbonate, phosphate, phospho-ammoniaco-magnésien (PAM), urate, cystine. Les calculs médicamenteux sont devenus exceptionnels (Glafénine par exemple).
- Un bilan métabolique s'impose dès le premier calcul : dans le sang doser créatinine, calcium, (phosphore, acide urique, réserve alcaline,) protéines, urée ; dans les urines de 24 heures doser calcium, (phosphore, acide urique,) urée, densité, (pH sur urines du matin). L'analyse des calculs éliminés en spectrophotométrie à infrarouge est indispensable.
- Le bilan métabolique est anormal dans moins de 5 % des cas.
- Les calculs d'acide urique sont radiotransparents mais échogènes et visibles au scanner. Ils se dissolvent à pH urinaire alcalin ( 7-7.5) (eau de Vichy).
- Les calculs de cystine sont peu opaques et se dissolvent à pH urinaire alcalin, moins bien que l'acide urique. Cette maladie héréditaire, dans sa forme monozygote, peut imposer un traitement médical (D-pénicillamine par exemple).
- Les calculs PAM sont liés à une infection à germes uréasiques (Protéus mirabilis).
- Les calculs coralliformes sont souvent PAM et évoluent de façon insidieuse.
- Les calculs entretiennent l'infection urinaire comme tout corps étranger.
- Une anomalie des cavités urinaires peut favoriser la formation de calculs (rein en fer à cheval, anomalie de la jonction pyélourétérale).
- Le bilan (en dehors du métabolisme) impose une urographie intraveineuse (l'ASP est inclus), éventuellement une Èchographie (tous les calculs ont le même aspect échographique) des tomographies, un ECBU avec éventuel antibiogramme.
- Le meilleur traitement de la colique néphrétique est un AINS à demi-vie courte (Profénid, Indocid) associé à une restriction hydrique dans un premier temps.
- Une colique néphrétique fébrile est une urgence thérapeutique, imposant un drainage par montée de sonde urétérale ou néphrostomie, associé à une antibiothérapie à l'aveugle après prélèvements bactériologiques.
- La chirurgie à ciel ouvert est rare : 1 %.
- L'endoscopie rétrograde permet de traiter les calculs de vessie et de l'uretère pelvien.
- La néphrolithotomie percutanée (NLPC) traite les calculs volumineux (> 20 mm) du rein et de l'uretère initial.
- La lithotripsie extracorporelle (LEC) repère les calculs par radio ou échographie. Elle traite les calculs du rein (< 20 mm) avec éventuel drainage préalable par sonde interne (double J) et les calculs de l'uretère. Les troubles de l'hémostase non corrigés, la grossesse sont les principales contre-indications ; les urines doivent être stériles et la voie urinaire en aval libre.
- La boisson (> 2 litres par 24 heures) est le meilleur traitement préventif des récidives. En dehors de troubles métaboliques spécifiques, il est conseillé de réduire les apports protéiques, sodés, mais = 800 mg de calcium/24h (calcul oxalo-calcique > 80 % des cas).
- Une surveillance annuelle (ASP,± échographie, et/ou ECBU) s'impose après tout traitement lithiasique.
- Un calcul vésical doit faire rechercher un obstacle uréthro-cervico-prostatique.
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26.5 Tumeur de la vessie
- Le tabac est le principal facteur favorisant la survenue de tumeurs urothéliales.
- L'hématurie microscopique isolée et unique peut être le seul signe révélateur. Parfois, une anémie peut-être révélatrice ou une rétention urinaire sur caillots.
- Le diagnostic impose la réalisation d'une urographie intraveineuse, éventuellement d'une échographie vésicale, cystoscopie et cytologie urinaire.
- L'urographie recherche une tumeur de la voie excrétrice supérieure associée.
- L'aspect typique est une lacune intra-cavitaire que peut simuler un caillot, plus rarement un calcul d'acide urique.
- Le traitement est la résection endoscopique de la tumeur avec examen anatomopathologique.
- Il peut s'agir d'une tumeur superficielle (polype) respectant le chorion (Ta) ou n'envahissant au maximum que le chorion (T1). Une surveillance régulière tous les 3 à 6 mois s'impose avec cytologie, endoscopie (avec éventuelles biopsies de contrôle) et/ou échographie.
- La récidive superficielle dans un délai court (inférieur à 2 ans), et/ou la multifocalité, et/ou T1G3 imposent un traitement endovésical (instillations) de BCG ou d'Amétycine.
- Le carcinome in-situ isolé impose d'emblée un traitement local par BCG.
- Le passage d'une tumeur superficielle bénigne à une tumeur maligne qui infiltre la paroi vésicale au-delà du chorion (muscle = T2) est un facteur de mauvais pronostic, la non réponse ou la récidive sous instillations également.
- Une tumeur infiltrante, de pronostic grave, impose un traitement radical (cystectomie) ou éventuellement une radiochimiothérapie, voire une cystectomie partielle (rare).
- Une évolution métastatique (vers ganglions, poumons, os, cerveau) peut répondre à une chimiothérapie systémique comprenant du Cisplatinum (MVAC, CMV...).
- Après cystectomie (cystoprostatectomie chez l'homme, pelvectomie antérieure chez la femme), une dérivation urinaire s'impose : entérocystoplastie de substitution (chez l'homme parfois la femme), ou urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker) ou directe.
- Les principales complications à long terme des entérocystoplasties sont : l'incontinence (à l'effort et nocturne), les troubles métaboliques (surtout si la fonction rénale est altérée) dus la résabsorption du Chlore (acidose), la distension du réservoir. La récidive d'une tumeur urothéliale sur le greffon est rare. Elle doit être recherchée par contre au niveau de l'urètre.
- L'histologie montre dans 95 % un cancer de type urothélial, rarement un cancer épidermoïde.
- Le bilan annuel après traitement d'une tumeur infiltrante comprend un scanner abdomino-pelvien, une radiographie pulmonaire, une urographie intraveineuse qui seront renouvelés pendant la surveillance post-thérapeutique.
26.6 Infections de l'appareil urinaire
- L'urine est un milieu stérile mais favorable au développement de certains germes.
- L'urine est le plus souvent contaminée par voie rétrograde que hématogène.
- La récidive de l'infection ou sa sévérité doit faire rechercher une étiologie.
- La fièvre indique la contamination d'un parenchyme (rein ou prostate).
- L'obstruction fébrile impose un traitement en urgence : drainage, antibiothérapie.
- L'ECBU affirme l'infection s'il y a plus de 10 leucocytes par mm3 et plus de 105 colonies pour une infection à risque ou compliquée, 104 colonies pour une pyélonéphrite aiguë simple de la femme, 103 colonies pour une cystite simple de la femme.
- L'antibiogramme de l'ECBU permet d'adapter au mieux l'antibiothérapie.
- La prescription d'antibiotiques doit tenir compte de la fonction rénale et des allergies.
- La recherche de leucocytes et de nitrites par bandelette urinaire pratiquée sur des urines fraîches ayant séjourné 4 heures dans la vessie, a une excellente valeur prédictive négative chez des patients sans antécédent urologique récent.
- Les germes identifiés sont le plus souvent des Bacilles à Gram Négatif (comme E. coli) et des Cocci à Gram Positif (Staphylocoque doré, Streptocoque du groupe D).
- La résistance aux antibiotiques s'accroît régulièrement, principalement par sélection. L'antibiothérapie ne doit pas être de principe à large spectre.
- Les principaux antibiotiques utilisés en urologie appartiennent aux bétalactamines, aux aminosides, aux quinolones et aux sulfamides. L'association la plus souvent retenue, si une bithérapie est nécessaire, comprend un aminoside dont la posologie dépend de la fonction rénale (créatininémie et âge -formule de Cockroft-).
- Le bacille Pyocyanique évoque une infection nosocomiale.
- Le Protéus mirabilis doit faire rechercher une lithiase urinaire (activité uréasique).
- Une sonde à demeure doit être surveillée bactériologiquement. L'antibiothérapie n'est justifiée qu'en cas de symptômes ou de manoeuvre urologique.
- Dysurie et fièvre chez l'homme doivent faire pratiquer un toucher rectal à la recherche d'une prostatite aiguë. L'antibiothérapie est poursuivie 15 à 21 jours.
- La prostatite aiguë peut entraîner une rétention d'urines imposant la mise en place d'un cathéter suspubien jusqu'à reprise satisfaisante des mictions.
- Douleur lombaire et fièvre évoquent une pyélonéphrite aiguë. Dans sa forme simple chez la femme, elle impose un diagnostic bactériologique, un ASP, une échographie et une antibiothérapie adaptée au plus vite, en monothérapie, pour 10 à 20 jours.
- Pyélonéphrite aiguë : l'Uro-Scanner est l'examen le plus sensible et le plus spécifique, pratiqué en cas de doute diagnostique, d'évolution défavorable, ou pour une forme à risque (ou compliquée).
- Pollakiurie, brûlures mictionnelles, pyurie évoquent une cystite. Dans sa forme simple (femme, 15-65 ans, sans antécédent urologique, sans déficit immunitaire, sans diabète, en dehors de la grossesse), à plus de 1 mois d'un épisode identique, la cystite peut se traiter par une antibiothérapie à prise unique (Quinolones fluorées, Fosfomycine-trométamol par exemple).
26.7 - Incontinence
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- La continence est assurée par un équilibre entre capacité fonctionnelle du réservoir vésical (capacité, compliance, absence d'onde de contraction désinhibée) et celle d'un système sphinctérien capable de rester fermé au repos et de s'ouvrir à la miction de façon synchrone précédent la contraction vésicale.
- La classification clinique de l'incontinence comprend l'incontinence urinaire d'effort, l'incontinence urinaire par impériosité et l'incontinence urinaire mixte (effort et impénosité).
- Le premier bilan d'une incontinence est clinique. Il comprend l'interrogatoire à la recherche des circonstances des fuites, l'interrogatoire mictionnel complété par un catalogue mictionnel et un examen clinique.
- En dehors d'un contexte neurologique l'incontinence urinaire masculine est essentiellement liée aux séquelles de la chirurgie prostatique qu'il s'agisse de l'adénomectomie (0,5 à 1 % des patients opérés) ou de la prostatectomie radicale (5 à 10 % des patients opérés).
- En dehors d'un contexte neurologique l'incontinence urinaire féminine est favorisée par les grossesses, la ménopause et l'altération de la qualité des tissus, le surpoids et des facteurs locaux personnels rares (traumatisme du bassin, séquelles chirurgicales, irradiation, etc).
- Dans les deux sexes les pathologies encéphaliques ou médullaires peuvent être causes de troubles mictionnels parmi lesquels l'incontinence est un des symptômes possible.
- Classiquement en cas de vessie centrale l'incontinence est une incontinence liée à des contractions non inhibées du réservoir vésical. En cas de vessie périphérique, hypo-active, il s'agit généralement d'une incontinence par regorgement.
- En cas d'échec de la rééducation l'incontinence urinaire d'effort féminine peut être traitée chirurgicalement. Le principe général des traitements est de suppléer la fonction défaillante du support uréthro-cervico-vésical. et/ou de la fonction sphinctérienne.
- En cas d'incontinence par impériosité pure sans incontinence d'effort des traitements médicamenteux de la classe des anti-cholinergiques ou parasympatholytiques doivent être prescrits sous couvert d'une surveillance du résidu post-mictionnel et de la bonne vidange vésicale.
- L'innervation du système vésico-sphinctérien est de façon prédominante assurée par le système nerveux autonome.
- Le système sympathique assure la fermeture du col vésical et le tonus uréthral (récepteur alpha-adrénergique). Le système parasympatholytique assure la contraction du détrusor pendant la phase mictionnelle.
De façon générale les thérapeutiques lytiques sont les plus efficaces sur le système nerveux autonome et en particulier sur le système vésico-sphinctérien.
10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)
11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)
12 - Maladies infectieuses et tropicales
13 - Maladies parasitaires et fongiques
19 - ORL et chirurgie de la face et du cou
traduction HTML V2.3
V. Morice
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