Minimum vital 12
Minimum vital 12
| Chapitre 17 - Ophtalmologie |
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| 17.1 - OEil rouge non douloureux sans baisse d'acuité visuelle |
| 17.1.1 - Hémorragie sous conjonctivale |
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17.1 Prise en charge d'un oeil rouge non douloureux sans baisse d'acuité visuelle
- Doit faire rechercher une conjonctivite ou un traumatisme à globe fermé ou ouvert.
- Répétée, doit faire contrôler la tension artérielle et la crase sanguine.
Comment faire le diagnostic ?
- Signes fonctionnels
Sensation de corps étrangers à type de grains de sable, photophobie, larmoiement. - Examen
Sécrétions qui peuvent être séreuses (conjonctivites virales et allergiques), ou mucopurulentes (chlamydae), ou purulentes (bactériennes).
Quand faire systématiquement un prélèvement des sécrétions (frottis conjonctival) ?
- Conjonctivite du nouveau-né
- Conjonctivite à fausse membrane
- Ulcère cornéen associé
- Conjonctivite grave
- Conjonctivite chronique ne répondant pas au traitement
- Conjonctivite post-opératoire.
17.2 Prise en charge d'un oeil rouge douloureux avec baisse d'acuité visuelle
C'est une urgence.
Que rechercher :
- lésions cornéennes,
- crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle,
- uvéites,
- corps étrangers intra-oculaires.
Cercle périkératique, photophobie, blépharospasme et douleurs souvent intenses.
Test à la fluorescéine positif avec la fluorescéine retenue dans les ulcérations de l'épithélium cornéen.
- Corps étranger cornéen
En particulier après bricolage ou jardinage, limaille présente sur la cornée et ayant ulcéré l'épithélium cornéen.
Traitement : ablation mécanique après anesthésie de contact. Paupières closes sur un antibiotique topique pendant 24 heures, puis antibiotique en collyre 4 jours. - Kératalgie par coups d'arc ou après exposition à la réverbération par la neige.
Traitement : fermer la paupière sur un traitement antibiotique topique, pendant 24 heures.
Dans le cas d'une kérato-conjonctivite le plus souvent virale (essentiellement adénovirus, chlamydiae).
Cas particulier de la kératite herpétique qui nécessite un traitement antiviral spécifique par analogue nucléosidique en traitement topique, soit en collyre 8 fois par jour pendant 5 jours, puis mi-dose pendant 15 jours, soit en pommade 5 fois par jour, puis mi-dose pendant 15 jours pour éviter les rechutes.
Comment la reconnaître ?
- Signes fonctionnels : douleurs oculaires, céphalées, nausées, parfois vomissement, baisse d'acuité visuelle le plus souvent unilatérale.
- A l'examen clinique : un oeil rouge avec un cercle périkératique, une cornée glauque par oedème cornéen, une semi-mydriase aréflexique, un oeil dur au palper bidigital et une tension oculaire très élevée.
Traitement : en urgence
Le traitement est un traitement en urgence car cette crise peut être cécitante en quelques heures ou quelques jours.
Le traitement en urgence comprend :
- ACETAZOLAMIDE, soit DIAMOX® : 1 ampoule en intra-veineuse lente, on peut effectuer une deuxième ampoule 20 minutes plus tard. Les contre-indications de cette injection sont une insuffisance rénale grave ou un diabète décompensé qui peut provoquer une acidocétose. Mannitol 20 % 2,50 mlen IV à passer en 30 minutes.
- Une demi-heure après ce traitement hypotonisant on mettra des myotiques topiques par PILOCARPINE 2 % tous les 1/4 d'heure pendant 1 heure pour accentuer l'ouverture de l'angle irido-cornéen. Penser à protéger l'oeil adelphe par de la Pilocarpine à 2 % × 3/j aux deux yeux jusqu'au traitement chirurgical.
Circonstances :
Accidents de travail ou de bricolage, plaies par pare-brise, accidents de chasse.
Signes évoquant une perforation oculaire : baisse d'acuité visuelle, porte d'entrée visible par effraction conjonctivale ou cornéenne, hyphéma, cataracte, hypotonie du globe.
Devant toute suspicion de perforation s'impose une radio d'orbite qui est médico-légale, voire un scanner à la recherche d'un corps étranger radio-opaque.
Est également médico-légale la vérification ou la mise à jour d'une vaccination anti-tétanique.
Le diagnostic de plaie perforante oculaire peut être plus difficile par une porte d'entrée peu visible qui a l'aspect d'une hémorragie conjonctivale simple mais il faut rechercher une effraction conjonctivale à la lampe par l'exploration au bloc.
En présence d'un oeil rouge et douloureux :
- Ne pas instiller sans contrôle ophtalmologique un anesthésique de contact à visée antalgique.
- Ne pas instiller un mydriatique sans avoir éliminer un glaucome par fermeture de l'angle.
- Ne pas instiller des antiobiotiques locaux sans prélévement devant une conjonctivite grave (définition ci-dessus section 17.1.2).
- Ne pas instiller une corticothérapie locale sur des lésions de kératite.
- Eliminer une plaie conjonctivale et un corps étranger intra-oculaire, éliminer un glaucome aigu et rechercher une kératite par instillation de fluorescéine. Adresser le patient en urgence en ophtalmologie.
17.3 - Prise en charge d'une baisse d'acuité visuelle sur un oeil blanc non douloureux
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| 17.1 - OEil rouge non douloureux sans baisse d'acuité visuelle |
Amétropie.
Amélioration de l'acuité visuelle par une correction optique adaptée.
Opacification du cristallin responsable d'une baisse d'acuité visuelle. Elle peut être congénitale, acquise, uni ou bilatérale. Elle représente la première cause de cécité dans le monde. Son traitement est chirurgical.
C'est la cause la plus fréquente de baisse d'acuité visuelle progressive notée surtout en vision de loin avec sensations d'éblouissements voire de diplopie monoculaire.
Deuxième cause de cécité en Europe.
Caractérisé à la phase d'état par l'association d'hypertonie oculaire avec un angle iridocornéen ouvert d'une excavation papillaire et d'un déficit campimétrique.
Son évolution est totalement insidieuse et la prise de tension oculaire doit être systématique à toute consultation ophtalmologique. Le déficit campimétrique évolue également insidieusement et n'est aperçu par le patient qu'à un stade extrêmement évolué.
Soulèvement de la rétine neurosensorielle dans toute son épaisseur qui se sépare de l'épithélium pigmentaire sous jacent. Son traitement est chirurgical.
Diagnostic positif
Signes fonctionnels :
- oeil blanc, indolore,
- amputation du champ visuel sous forme d'un voile noir n'entraînant une baisse d'acuité visuelle que si la macula est touchée,
- souvent précédés de myodésopsies (mouches volantes) ou de phosphènes (flashes lumineux).
La survenue de phosphènes ou l'aggravation brutale de myodésopsies doit entraîner une consultation ophtalmologique en urgence.
70 % des cas après 15 ans d'évolution du diabète (insulino-dépendant ou non insulino-dépendant).
- Tout diabétique doit avoir un fond d'oeil annuel.
- La rétinopathie diabétique évolue longtemps sans altérer l'acuité visuelle, sans signe perceptible par le patient.
- L'angiographie rétinienne à la fluorescéine facilite l'analyse de la rétinopathie diabétique. Elle est pratiquée dès les premiers signes de rétinopathie diabétique vus au fond d'oeil.
- La survenue de la rétinopathie et son aggravation sont corrélées à l'équilibre glycémique et aggravées par l'hypertension artérielle.
- Circonstances particulières justifiant une surveillance ophtalmologique rapprochée :
- Puberté et adolescence
- Grossesse
- Normalisation rapide de la glycémie
- Chirurgie de la cataracte
- Décompensation tensionnelle ou rénale.
FO dans le bilan d'HTA
Permet de différencier les signes liés à l'hypertension artérielle et ceux liés à une artériosclérose rétinienne.
- Occlusion artérielle
Définition
Interruption brutale du courant artériel dans tout ou une partie du réseau de l'artère centrale de larétine (ACR) à URGENCE OPHTALMOLOGIQUE +++.
Signes fonctionnels : cécité totale brutale unilatérale, pas de douleur ni phosphène.
Examen clinique : oeil blanc, cécité unilatérale totale, mydriase aréflexique (abolition du RPM direct, conservation du consensuel).
FO : +++ fait le diagnostic
Forme clinique : cécité monoculaire transitoire
SF : cécité brutale unilatérale « rideau ou voile devant l'oeil » qui régresse en quelques minutes.
FO normal.
Ex. compl. : echodoppler carotidien.
Etiologies principales- thrombotique : athérosclérose +++, Horton
- emboligène
- Urgence thérapeutique en milieu spécialisé.
- Corticothérapie à forte dose (1 à 2 mg/kg/j) si suspicion de Horton.
Comment l'évoquer ?
Baisse d'acuité visuelle sur oeil blanc, avec réflexes pupillaires altérés et altération du champ visuel.
Forme clinique : la névrite optique rétrobulbaire
Fond d'oeil normal au début puis décoloration papillaire.
Etiologie :
- SEP
- Intoxication alcoolo-tabagique, ou médicamenteuse (ethambutol), ou toxique.
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Fracture du col du fémur
Elle doit être suspectée devant tout traumatisme de la hanche, même minime chez le sujet âgé et impose une radiographie du bassin de face et de la hanche de face et de profil. Se méfier particulièrement des patients ayant une douleur de hanche et arrivant en marchant plus ou moins bien mais sans la classique déformation en adduction, raccourcissement et rotation externe. Il peut tout à fait s'agir d'une fracture engrenée en coxavalga (type I de Garden) où d'une fracture engrenée sans déplacement du col (type II de Garden) ou pertrochantérienne non déplacée.
Une fracture ouverte
3 réflexes en urgence, la vérification de la vaccination antitétanique, une antibiothérapie la plus précoce possible (association « pénicilline G » plus « Flagy » ou plus souvent « amoxicilline, acide clavulanique ») et le nettoyage de la plaie avec des antiseptiques suivie d'une couverture par un pansement stérile.
Une luxation
impose une radiographie en urgence après un rapide bilan clinique à la recherche de complications locorégionales vasculo-nerveuses. La réduction est une urgence et doit être systématiquement suivie d'une nouvelle radiographie de contrôle.
Un traumatisme du rachis avec déficit neurologique
impose une immobilisation. En cas de nécessité, la mobilisation sera prudente et toujours en monobloc. L'examen neurologique précoce est indispensable, il comprend 3 points : l'examen moteur, l'examen de la sensibilité thermo-algique et l'examen des sphincters (toucher rectal et réflexe bulbo-caverneux). Le niveau du déficit doit être précisé. Les différents résultats doivent être consignés par écrit en précisant l'heure de l'examen afin de permettre une comparaison avec les examens ultérieurs.
Polytraumatisme
Urgence médico-chirurgicale. 3 examens doivent être effectués en priorité dans les 15 premières minutes : la radiographie pulmonaire, la radiographie du bassin et l'échographie abdominale. Les autres examens seront discutés en fonction du contexte.
Devant une plaie de la main
on doit rechercher systématiquement une atteinte d'un nerf collatéral et/ou d'un tendon. Le dogme « toute plaie de la main doit s'explorer au bloc opératoire » reste vrai dans la très large majorité des cas.
Un panaris collecté
impose un seul examen, la radiographie du doigt à la recherche d'une ostéite. Le traitement est chirurgical et consiste en une mise à plat qui doit être pratiquée systématiquement sous anesthésie générale.
Toute plaie en regard d'une articulation
impose une radiographie à la recherche d'air intra articulaire qui affirmera le diagnostic de plaie articulaire. Son traitement doit être chirurgical.
Les fractures des os longs
Le bilan radiographique doit systématiquement permettre de voir les articulations sus et sous-jacente.
Traumatisme du rachis cervical
impose un examen neurologique complet et un minimum de radiographies en urgence. Le bilan radiographique comprendra systématiquement un rachis cervical de face, un rachis cervical de profil en demandant de dégager la charnière C7-DI et un cliché « bouche ouverte » pour visualiser CI-C2 et l'odontoïde de face. Devant une persistance de la douleur, ne pas hésiter à faire des clichés dynamiques de profil en flexion et en extension afin de dépister une entorse grave méconnue sur les clichés initiaux. Les clichés dynamiques doivent être faits sur un patient conscient et sans aucune action extérieure.
Une sciatique
n'est une urgence chirurgicale que dans 3 circonstances : devant un déficit moteur vrai (sciatique paralysante), devant un trouble sphinctérien (syndrome de la queue de cheval) ou devant une douleur résistant aux morphiniques (sciatique hyperalgique).
Devant un tableau d'ischémie post traumatique d'un membre
Le premier temps est urgent et doit comporter un alignement de la fracture. Dans une grande majorité des cas, il permettra de lever la compression vasculaire.
Devant tout traumatisme du membre supérieur
un des premiers gestes en urgence doit être de retirer les bagues et autres bijoux pouvant rapidement entraîner une compression grave liée à l'oedeme ou à la diffusion d'un hématome.
La luxation postérieure de l'épaule
doit être évoquée systématiquement devant une rotation interne fixée du bras dans les suites d'un traumatisme de l'épaule ou après une crise comitiale.
Les radiographies de l'épaule doivent systématiquement comprendre une face et un profil. C'est cette dernière incidence qui permettra d'affirmer le diagnostic car la face est souvent trompeuse montrant le plus souvent un simple pseudo pincement de l'interligne.
| Chapitre 19 - Oto-rhino-laryngologie et chirurgie de la face et du cou |
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L'ORL est une discipline médico-chirurgicale recouvrant des pathologies extrêmement fréquentes qui font très souvent l'objet de consultation chez le médecin généraliste. Il est donc un minimum indispensable de connaissance si l'on veut faire face à une consultation habituelle ; en sachant que l'essentiel de la conduite à tenir dépend d'un interrogatoire bien mené et de la pratique d'un examen clinique ORL de base.
Voici donc la liste des différentes questions dont la connaissance est impérative.
Diagnostic et traitement d'une otite externe aiguë
Le diagnostic repose sur la constatation d'une inflammation du conduit auditif externe avec tympan normal.
Le traitement est local.
Attention au sujet immunodéprimé ou au sujet diabétique âgé chez lesquels une antibiothérapie par voie générale est nécessaire ; l'absence rapide de rétrocession des signes doit conduire rapidement le patient en milieu spécialisé pour éviter l'évolution vers une otite externe maligne.
Diagnostic et traitement d'une otite moyenne aiguë
Le diagnostic est basé sur la constatation de signes inflammatoires tympaniques.
Le traitement repose sur l'antibiothérapie probabiliste sauf chez le nourrisson de moins de trois mois ou une paracentèse avec étude bactériologique est indispensable avant tout traitement.
Pour les autres cas l'absence de réponse à l'antibiothérapie jugée sur les signes généraux et l'examen tympanique doit conduire à un examen spécialisé pour réalisation d'une paracentèse avec étude bactériologique.
Conduite à tenir devant une surdité
Toute surdité doit bénéficier d'un examen minimum précisant l'état des conduits auditifs externes, des tympans et d'une épreuve de Weber qui permet de différencier une surdité de transmission d'une surdité de perception.
Elle nécessite un bilan en milieu spécialisé, à part la surdité brusque de perception qui nécessite une hospitalisation et un traitement en urgence.
Conduite à tenir devant un vertige
Les trois types de vertige les plus fréquents, c'est à dire le vertige paroxystique bénin, la névrite vestibulaire et la maladie de Ménière doivent être aisément diagnostiqués sur l'interrogatoire et l'examen clinique. L'examen neurologique est bien sûr indispensable et il faut savoir au moindre doute éliminer une pathologie centrale à l'aide de l'examen neuroradiologique approprié.
Conduite à tenir devant des acouphènes
Le bilan est identique à celui d'une surdité.
Conduite à tenir devant une paralysie faciale
Il faut savoir différencier une paralysie faciale périphérique d'une paralysie faciale centrale. Toute paralysie faciale périphérique brutale, à priori idiopathique, doit bénéficier d'un traitement corticoïdes. En cas de paralysie faciale sévère une hospitalisation est nécessaire pour traitement et bilan appropriés.
Diagnostic et traitement d'une rhino-pharyngite aiguë
Le diagnostic est essentiellement clinique et le traitement, sauf terrain particulier, doit être symptomatique.
Diagnostic et traitement d'une sinusite aiguë
Le diagnostic est le plus souvent clinique, reposant sur la constatation d'une obstruction nasale associée à une rhinorrhée purulente et autorisant la prescription d'une antibiothérapie probabiliste.
En cas de doute sur le diagnostic ou d'une absence d'amélioration sous traitement antibiotiques, il y a nécessité a étayer le diagnostic à l'aide d'examens radiologiques simples.
Conduite à tenir devant une rhinorrhée
Elle est fonction du terrain, du type de la rhinorrhée, des signes d'accompagnements.
Si le traitement d'une rhinite purulente ou d'une rhinite de type allergique ne pose pas de problème particulier, le caractère unilatéral ou l'absence de régression sous traitement doit conduite à un examen clinique spécialisé avec bilan approprié.
Conduite à tenir devant une obstruction nasale
Il ne faut jamais prescrire de traitement symptomatique type vasoconstricteurs.
Si l'obstruction nasale s'intègre dans un cadre pathologique évident type sinusite aiguë, il faut bien sûr traiter la cause. Dans les autres cas, un examen spécialisé est indispensable.
Diagnostic et traitement d'une angine aiguë
Le diagnostic d'angine repose sur la clinique qui retrouve des lésions amygdaliennes.
La forme la plus commune est l'angine rouge ou l'angine érythémato-pultacée qui nécessitent toujours un traitement antibiotiques actif sur le streptocoque.
En cas d'aspect clinique inhabituel, de réaction ganglionnaire importante ou d'une altération de l'état général il y a nécessité à recourir aux prélèvements de gorge associés à une numération formule sanguine.
Une angine aiguë peut évoluer vers un phlegmon de l'amygdale qui se caractérise par l'apparition d'un trismus et la nécessité de recourir en urgence à un avis spécialisé.
Conduite à tenir devant une dysphonie
En dehors des dysphonies aiguës secondaires à un forçage vocal ou à une laryngite infectieuse banale qui peuvent être traitées par corticoïdes et repos vocal, toute dysphonie nécessite un examen des cordes vocales.
Conduite à tenir devant une dyspnée laryngée
Toutes dyspnées laryngées, mêmes bien supportées, peuvent se décompenser brutalement. Il faut donc réaliser en urgence un examen laryngé approprié.
Conduite à tenir devant une tuméfaction cervicale
Le diagnostic repose avant tout sur le contexte clinique et l'examen clinique. Il est impératif de savoir diagnostiquer une tuméfaction thyroïdienne, parotidienne, sous maxillaire ou sous hyoïdienne ainsi qu'une tuméfaction sous digastrique. En cas de doute l'échographie est l'examen le plus simple pour préciser le type de la lésion.
Il est inutile de prescrire un traitement antibiotiques voir corticoïdes sauf en présence d'un tableau évident d'adénite aiguë.
Conduite à tenir devant une dysphagie
Pour toute dysphagie survenant en dehors d'un contexte évident type angine, il est nécessaire de conduire à un examen spécialisé de la voie digestive supérieure.
Voici donc en quelques lignes le minimum vital à connaître en ORL et pathologie cervico-faciale. Il ne s'agit nullement d'un résumé des différents cours (sémiologie, certificat de pathologie cervico-faciale, CSCT).
| Chapitre 20 - Pédiatrie |
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Préalables
L'enfant, le nourrisson n'exprime pas son mal être mais c'est son entourage, le plus souvent la mère qui le rapporte et l'interprète. Les mères doivent être écoutées et à priori crues.
Tout acte médical intéressant un enfant comporte un temps de santé publique (mensurations, vaccinations, etc....) dont les données doivent être reportées dans le carnet de santé de l'enfant et parfois un temps diagnostic et prise en charge d'une pathologie.
Le médecin appelé auprès d'un enfant malade ne doit pas le quitter sans être certain qu'il n'a pas ignoré une méningite, une urgence chirurgicale, une intoxication, une maltraitance.
Les vomissements
Ils peuvent provoquer une déshydratation aiguë qui doit être traitée symptomatiquement souvent par voie veineuse en raison de l'intolérance digestive.
Les vomissements aigus évoquent en premier une urgence chirurgicale (appendicite, invagination etc...), une méningite, une intoxication accidentelle, une intolérance ou un surdosage médicamenteux ,puis une autre infection dont une otite chez le nourrisson.
Les causes des vomissements chroniques chez le nourrisson sont dominées par le reflux gastro-oesophagien (vomissements, rejets, ayant débuté dès les premiers jours de vie). Le traitement doit être établi sans preuve diagnostique. Seuls les reflux gastro-oesophagien résistant au traitement médical et ceux à manifestations atypiques (malaises, mort subite manquée, manifestations respiratoires récidivantes, toux nocturne etc..) doivent faire l'objet d'explorations (PHmétrie, etc...).
Devant une hématémèse ou un mælena du nourrisson il faut penser en premier à un reflux gastro-oesophagien qui en est la première cause.
La sténose du pylore doit être évoquée lorsque les vomissements surviennent après un intervalle libre après la naissance et une échographie rapidement réalisée, voire répétée.
Infection urinaire
Toute fièvre non clairement expliquée chez le nourrisson nécessite un ECBU (pas de signes urinaires à cet âge) et toute douleur abdominale + ou - fébrile chez l'enfant nécessite, entre autre, le même examen.
Le jeune enfant ne contrôle pas ses mictions et le recueil des urines par pochettes plastiques collées sur les OGE sont source d'erreurs et de difficultés d'interprétation des résultats obligeant parfois à répéter l'examen.
Les IU hautes (fièvre hyperleucocytose, CRP augmentée...) sont immédiatement dangereuses (risque septicémique) et peuvent engager à distance la fonction rénale (cicatrices rénales, défaut de croissance rénale, HTA etc...).
Toute infection urinaire du nourrisson ou de l'enfant nécessite une échographie rénale + une cystographie rétrograde car elles sont souvent secondaires.
Toute anomalie de l'arbre urinaire nécessite un avis d'un pédiatre néphro-urologue.
Le traitement des IU est une urgence et doit impérativement être initié pendant plusieurs jours par voie veineuse (CG3+ou- aminoside) (hospitalisation).
Anémie ferriprive du nourrisson
La carence martiale est très fréquente chez le nourrisson de 6 à 18 mois et peut retentir sérieusement sur son développement psychomoteur et ses défenses immunitaires.
L'anémie ferriprive du nourrisson est affirmée sur Hb inférieure à 10-11 g/l et VGM < 70.
La carence martiale est affirmée sur saturation transferrine inf. à 10 à 12 % et après 6 mois ferritine inf. à 12 micro-grammes/l.
Le traitement de l'anémie ferriprive est préventif (laits pour bébés enrichis en fer, diversification du régime ...) et curatif (10 à 15 mg/Kg/jour de fer élément pendant plusieurs mois).
Toute anémie ferriprive du jeune enfant résistant au traitement doit faire suspecter un saturnisme (pica, vieux logement...) et déclencher une enquête sociale lorsqu'il est prouvé (plombémie augmentée et protoporphyrines érythrocytaires très élevées) en coopération avec la PMI dont dépend l'enfant.
Autres anémies
La fièvre 38°5, les douleurs quels que soient leurs sièges nécessitent une hospitalisation urgente chez un enfant atteint de drépanocytose.
Rachitisme
La prévention du rachitisme carentiel repose sur la prescription des laits pour nourrissons qui sont tous enrichis en Vit D associée à la prescription médicamenteuse de 1000 unités de Vit D/jour jusqu'à au moins 18 mois y compris chez les nourrissons allaités au sein.
Croissance
Tout enfant posant un problème réel de croissance (cassure de sa courbe de croissance, taille inférieure à -2 DS de la moyenne) doit être adressé pour avis à un pédiatre endocrinologue muni de son carnet de santé et d'une radio récente de son poignet + main gauche de face (âge osseux).
Diarrhée chronique
Tout nourrisson ou enfant ayant une diarrhée chronique avec signes de malabsorption ou de mal digestion (tristesse, anorexie, cassure de la courbe pondérale durable, ballonnement abdominal, pâleur...) doit être adressé à un service pédiatrique spécialisé. Il ne doit pas faire l'objet de régimes d'exclusion prolongés abusifs sans preuve diagnostique (biopsie intestinale, test de la sueur ...).
La douleur chez l'enfant
En ville le médecin a surtout affaire :
- à la prévention des douleurs provoquées par prises de sang, pansements douloureux, petites sutures pour lesquelles l'application de pommade EMLA* appliquée au moins 90 minutes avant l'acte douloureux, la mise en confiance sont très efficaces.
- à des douleurs aiguës : trauma, douleurs ORL, douleurs abdominales récurrentes, céphalalgies, etc.... pour lesquelles il utilise Paracétamol, Aspirine, AINS lorsqu'ils ont des présentations pédiatriques, antispasmodiques.
- Il peut avoir et aura de plus en plus à coopérer à la prise en charge des douleurs chroniques chez des enfants atteints de maladies chroniques (rhumatismes, douleurs cancéreuses, ....). Il se fera aider par le service suivant l'enfant et éventuellement par PEDIADOL 3617 CODE PEDIADOL consultable à toutes heures. Il ne doit pas ignorer que la morphine est utilisée couramment chez l'enfant et le nourrisson (posologie initiale per os 1 à 2 mg/Kg/24h en 6 prises avec titration individuelle) et qu'il a et aura à se former et à le rester dans la reconnaissance, l'évaluation et la prise en charge de la douleur de l'enfant, du nourrisson, du nouveau-né, pour lesquelles l'arsenal thérapeutique est en plein développement.
Hypertension intra-crânienne du nourisson et du petit enfant
- Le syndrome d'HIC : chez le nourrisson le signe révélateur peut être une macrocéphalie.
La céphalée est d'interprétation d'autant plus difficile que l'enfant est plus jeune, Elle est souvent capricieuse. Chez l'enfant, on ne peut parler de céphalée bénigne sans avoir pratiqué un examen neurologique complet, un FO et une radio du crâne.
Les vomissements : symptôme majeur, précoces, survenant sans nausée.
Troubles de la marche, instable avec chutes, troubles du comportement, rarement convulsion. - A cet âge le syndrome cérébelleux a une séméiologie particulière.
Les examens complémentaires doivent être groupés et l'enfant hospitalisé.
FO : oedème papillaire dans 90 % des cas. Un FO normal n'élimine pas l'HIC. Le plus souvent l'enfant aura d'emblée un scanner ou une IRM.
En dehors des tumeurs, parmi les causes d'HIC du nourrisson et du petit enfant ne retenir que l'hématome sous dural qui associe une HIC, une anémie et des hémorragies au FO.
Les causes de l'hématome sous dural :
- Traumatisme le plus souvent, parfois minime, sans fracture. Toujours penser à la possibilité d'un enfant battu ou « secoué ».
- Déshydratation hypernatrémique (secondaire à une diarrhée).
- Méningites, en particulier à Hæmophilus influenza.
Malaises graves du nourisson
La mort subite du nourrisson est la cause principale de mortalité chez le nourrisson entre 1 mois et 1 an dans les pays occidentaux. Elle est souvent précédée d'un ou plusieurs malaises se manifestant soudainement chez un enfant en bonne santé apparente par une extrême pâleur (ou au contraire par une accès de cyanose) avec aréactivité, hypotonie. Ce malaise survient souvent à l'occasion d'un rejet et est accompagné d'une apnée. Une vigoureuse stimulation de l'enfant permet le plus souvent de rétablir la situation.
Tout nourrisson qui vient de faire un tel malaise doit être hospitalisé immédiatement, car il y a un fort risque de récidive pouvant se traduire par une mort subite. Il est mis sous moniteur cardio-respiratoire, et en position anti-reflux. Il subit un examen clinique complet qui notera au passage s'il existe des signes évocateurs de sévices. Et aura un bilan étiologique complet.
L'anamnèse personnelle ou familiale est importante (pertes de connaissance faciles, spasmes du sanglot), antécédent de mort subite.
Les causes possibles de malaises graves et de morts subites sont nombreuses, mais les pathologies les plus souvent retrouvées sont le reflux gastro-oesophagien (avec ou sans oesophagite) et l'hyperréactivité vagale, souvent associés. Leur traitement permet le plus souvent de prévenir la récidive des malaises et constitue une bonne prévention de la mort subite du nourrisson.
| Chapitre 20 - Pédiatrie [2] |
Calendrier des vaccinations
BCG (obligatoire) : avant l'entrée dans une collectivité (crèche, nourrice, école maternelle, école primaire). Dès la naissance en cas de risque de contage familial. Risque de BCGite en cas de déficit de l'immunité cellulaire. Surveillance annuelle des réactions tuberculiniques. Si négativation : revaccination.
Vaccin combiné anti-diphtérie, tétanos, poliomyélite (obligatoires), coqueluche, hæmophilus influenza B (non-obligatoires) : à 2-3-4 mois (primo-vaccination), rappel à 18 mois. Puis tous les 5 ans jusqu'à la fin de la scolarité (pour DTP), puis tous les 10 ans. Le vaccin anticoquelucheux acellulaire est recommandé à 6 ou 11-13 ans. Il est déconseillé d'utiliser le vaccin anti-poliomyélite vivant atténué lors de la primo-vaccination car un certain nombre de déficits immunitaires sont à révélation différée.
Vaccin anti-rougeole, rubéole, oreillons (non-obligatoires) à 1 an. Un rappel à 11-12 ans est souhaitable.
Déshydratation aiguë du nourrisson
Toujours potentiellement grave, du fait de la possible survenue rapide d'un collapsus. Le traitement doit prévenir, ou corriger rapidement ce dernier afin d'assurer une bonne perfusion rénale.
Les causes principales en sont la diarrhée et les vomissements, souvent associés.
Signes cliniques
- déshydratation extra-cellulaire : persistance du pli cutané sur la paroi antérieure de l'abdomen, yeux enfoncés dans les orbites, dépression de la fontanelle antérieure, tendance au collapsus,
- déshydratation cellulaire : soif intense, sécheresse des muqueuses, troubles de la conscience, fièvre d'origine centrale.
- Le plus souvent la déshydratation est globale : extra-cellulaire et cellulaire.
Les degrés de gravité
L'importance de la perte de poids est l'élément majeur d'appréciation.
On distingue schématiquement :
- ormes bénignes : perte de poids 5 % ; peu de signes cliniques en dehors de la soif,
- formes modérées : perte de poids entre 5 et 10 % ; pli cutané évident,
- formes sévères : perte de poids de 10 à 15 % ou plus ; collapsus, troubles de la conscience.
Le bilan biologique est inutile dans les formes bénignes et modérées. Dans les formes avec perte de poids > 10 %, le bilan sera fait en milieu hospitalier ainsi que le traitement.
Le traitement
des déshydratations avec perte de poids 10 % se fait par voie orale (quand l'enfant vomit, une perfusion est indiquée même si la perte de poids est modérée).
Les solutés utilisés contiennent de l'eau, du sodium, du potassium, du glucose ou du saccharose (voir diarrhées aiguës). Ils doivent être donnés par petites quantités tous les 1/4 d'heure, selon les besoins de l'enfant.
La déshydratation menace tout nourrisson malade, même sans troubles digestifs.
Tout nourrisson malade doit être pesé plusieurs fois par jour, et recevoir un apport liquidien et énergétique adapté.
Diarrées aiguës du nourrisson
Sous nos climats, si traitées tôt, elles sont en règle bénignes.
Physiopathologie
Elles sont le plus souvent liées à une infection entérale. Dans 80 % des cas un virus est en cause et principalement le rotavirus. Les diarrhées à rotavirus, hivernales, sont souvent accompagnées de vomissements (gastro-entérites), une intolérance au lactose transitoire complique souvent la réalimentation.
Les diarrhées bactériennes sont fébriles et peuvent se compliquer de décharges bactériémiques : salmonelle, shigelle, colibacilles, etc...
Certaines diarrhées du nourrisson sont secondaires à une otite ou à une infection urinaire, ou à une erreur diététique (lait reconstitué avec trop de poudre).
Conduite à tenir
Rechercher une déshydratation, une dénutrition, l'existence d'une fièvre, de vomissements, d'une otite, d'une infection urinaire (bandelette).
La coproculture n'est pas systématique puisque le plus souvent la diarrhée est d'origine virale.
Traitement
Arrêter l'alimentation habituelle de l'enfant, sauf s'il est au sein.
Si la perte de poids est 10 % ou si l'enfant vomit, perfusion (hospitalisation).
Si la perte de poids est < 10 %, ou même si signes de déshydratation non évidents, si l'enfant boit bien : réhydratation per os ad libitum, avec un soluté reconstitué, on donne au total 100 à 200 ml/kg/j, en fractionnant les prises. Après 12-24 heures de réhydratation per os : réalimentation progressive, afin d'éviter toute dénutrition.
Chez l'enfant de moins de 3 mois : lait sans protéine de lait de vache [risque d'intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV)].
Chez le nourrisson de plus de 3 mois : lait sans lactose associé à un régime anti-diarrhéique variable selon l'âge. Retour à une alimentation normale 5 à 10 jours plus tard. Après 3 mois, le risque d'IPLV est faible.
Lorsqu'un germe invasif est isolé ou suspecté (selles glairo-sanglantes et purulentes, état infectieux sévère) un traitement antibiotique est justifié pour éviter les bactériémies.
Convulsions hyperthermiques bénignes (niveau A)
4 % des enfants de moins de 5 ans font au moins une convulsion hyperthermique. Le plus souvent, elles sont bénignes. Elles se voient entre 6 mois et 5 ans, le plus souvent vers 9-20 mois. Fièvre > 39° dans 75 % des cas.
Le cerveau n'est pas atteint par l'agent responsable de la fièvre (virus, bactérie).
Définition de la convulsion hyperthermique bénigne : survenue > 1 an, crise non focalisée, durée < 15 minutes, absence de signe neurologique post-critique, EEG normal à distance de la crise (1 mois plus tard).
Evolution : risque de récidive, surtout si 1ère crise < 1 an : 1/3 des cas font une 2ème convulsion hyperthermique.
RISQUE MAJEUR : ETAT DE MAL, souvent inaugural (lors de la 1ère crise).
Traitement de la convulsion
Le plus souvent, la crise est terminée lorsque le médecin arrive...
Si l'enfant convulse encore à son arrivée :
- VALIUM INTRA-RECTAL : 0.5 mg/kg en 1 fois (10 mg maximum par injection),
le plus souvent, une injection arrête la crise en quelques minutes, sinon faire une 2ème dose identique (maximum : 2 mg/kg/24h). Ce traitement est applicable EN URGENCE à tout enfant qui convulse, avec ou sans fièvre.
[Antidote du Valium : ANEXATE, 10 µg/kg en IVL (+ 10 µg/kg en perfusion sur 12h)] - Puis VALIUM Gouttes (3 gouttes = 1 mg), 0.5 mg/kg/j en 4 à 6 fois.
Traitement de la fièvre
- ASPIRINE : 60 mg/kg/j, en 6 prises, per os,
- OU PARACETAMOL : 60 mg/kg/j, en 4 prises, per os,
- OU ASPEGIC IVL : 25 mg/kg en 1 fois (Maximum 100 mg/kg/j)
Prévention
- Surveillance et TRAITEMENT de TOUTE FIEVRE du nourrisson et du petit enfant.
- Prophylaxie après une 1ère crise hyperthermique : 2/3 des cas ne font qu'une crise.
- Traitement au coup par coup par Valium IR,
- Prophylaxie discontinue par Valium gouttes en cas de fièvre (mais c'est souvent la convulsion qui révèle la fièvre...).
APPRENDRE AUX PARENTS LA TECHNIQUE DU VALIUM INTRA-RECTAL.
Développement psychomoteur normal
| âge | motricité | adaptation fine | langage | socialisation |
| 0 à 3 mois |
| suivi du regard |
| sourire-réponse |
| 3 à 6 mois | se retourne | intérêt pour objets | gazouillis | rires |
| 6 à 9 mois | tenue assise | porte objets à bouche, manipule d'une main à l'autre | disyllabique | peur de l'étranger |
| 9 à 12 mois | debout avec appui | pince pouce-doigt puis pouce-index | désigne papa, maman | joue à la balle, permanence de l'objet |
| 12 à 18 mois | marche | boit au verre seul, mange à la cuillère | mots séparés, associe 2 mots |
|
| 18 mois à 2 ans | monte un escalier marche par marche | tour de 2 cubes | phrases simples, montre une partie de son corps | aide aux travaux simples |
| 2 à 3 ans | saute sur place | tour de 4 à 8 cubes, tient un crayon | fait des phrases, utilisation du je | aide à habillage/déshabillage |
3 à 6 ans :
- autonomie ++
- graphisme
|
| Chapitre 20 - Pédiatrie [3] |
Pathologies ORL courantes
Pathologies très fréquentes de 3 mois à 3 ans, origine virale le plus souvent ± surinfection bactérienne (hæmophilus influenzae, pneumocoque, streptocoque A++), porte d'entrée des méningites bactériennes++
- rhinopharyngite : désinfection rhinopharyngée (DRP) au sérum physiologique
- angine :
- < 3 ans : H Influenza amoxicilline + ac clavulanique : 50 mg/kg/j × 7j
- > 3 ans : virale ou strepto A penicilline G 100 000 U/kg/j × 10j ou CIG × 5j
- laryngite sous glottique ou striduleuse : origine virale exclusivement
- diagnostic : dyspnée laryngée, voix rauque, toux aboyante, fièvre peu élevée + EG conservé
- traitement : corticothérapie générale (CELESTENE per os ou SOLUDECADRON IM), humidification de l'air
- épiglottite : risques d'asphyxie, d'arrêt cardiaque, de méningite urgence ++
- clinique : dyspnée inspiratoire ou aux deux temps, voix éteinte, hypersialorhée, dysphagie, refus du décubitus, fièvre importante + altération de l'EG (septique)
- CAT : ne pas regarder la gorge, appel SAMU, laisser l'enfant assis en attendant leur arrivée
- otite : otite congestive = origine virale / otite purulente = origine bactérienne ATB
- < 3 mois : pyocyanique ou enterobacter hospitalisation pour traitement IV
- 3 mois à 5 ans : amoxicilline + ac clavulanique 80 mg/kg/j ou CIG si suspicion de pneumo de sensibilité diminuée à la péniciline
- paracenthèse si tympan bombant, hyperalgique, non réponse aux ATB ou < 3 mois
- sinusite : pneumatisation des sinus frontaux à 10 A / sinus maxillaires à 5 A
- éthmoïdite : sinusite du nourrisson
- diagnostic : rhinite purulente + oedème de l'angle interne de la paupière supérieure unilatérale
- CAT : hospitalisation pour bilan Rx et ATB par voie IV
- inhalation d'un corps étranger : très fréquent < 3 A, passe inaperçu ++
- syndrome de pénétration (accès brutal de suffocation ± cyanose, apnée..) ou image pulmonaire localisée persistante (pneumopathie, emphysème, abcés)
- CAT : fibroscopie bronchique confirme le diagnostic et permet l'extraction du CE
Bronchiolite
Bronchopneumopathie aiguë dyspnéisante par atteinte bronchiolaire ou bronchioalvéolaire chez un enfant de moins de 2 ans, d'origine virale (VRS dans 80 % des cas)
épidémie automno-hivernale, contamination directe manuportée
- clinique : débute par une rhinopharyngite, toux sèche puis productive, polypnée régulière puis irrégulière, pauses respiratoires, sifflements expiratoires, fièvre modérée, freinage expiratoire, sibilants, MV ± crépitants
- signes de gravité : polypnée > 60/min, saturation en air ambiant < 94 %, signes de lutte importants ou signes d'épuisement, cyanose, signes d'hypercapnie, troubles hémodynamiques, intolérance digestive totale hospitalisation
- population à risque : âge < 3 mois (risques de mort subite), ATCD prématurité, ATCD respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire, réanimation), mucoviscidose, cardiopathie congénitale, déficit immunitaire hospitalisation
- indications d'hospitalisation : S de gravité, pop à risque, surv au domicile insuffisante
- traitement à domicile : DRP × 6/j + kiné respiratoire, VENTOLINE sirop (0.2 à 0.3 mg/kg/j)
ou par chambre d'inhalation (2 bouffées × 3/j), antibiothérapie si surinfection bactérienne - diagnostic différentiel : insuf cardiaque (hépatomégalie, oedèmes, tachycardie, ± souffle). Eviction des collectivités
- bronchiolites à répétition : > 3 épisodes/an ou > 2 épisodes en 2 mois
avis spécialisé
Douleurs abdominales aiguës
Pathologie fréquente, non spécifique
causes chirurgicales hospitalisation en urgence
appendicite aiguë : diagnostic difficile < 3 A
Invagination intestinale aiguë (IIA) : 6 à 18 mois, crises : douleur + paleur paroxystiques, rectorragies ± boudin palpé
hernie étranglée palpation des orifices herniaires++
torsion d'une tumeur de l'ovaire / torsion de testicules
causes médicales fièvre ?
infectieuses
gastro-entérite, hépatite virale, infections ORL ou pulmonaire, adénolymphite mésentérique (Dg différentiel de l'appendicite++)
infection urinaire BU++
sans fièvre
- parasitoses (oxyures ++) : prurit nocturne, inspection de l'anus
ttt : fluvermal ; 1 mesure à renouveler à J15 + hygiène familiale - BU : SHU, Sd néphrotique, acido-cétose diabétique hospitalisation
- purpura rhumatoide rechercher une IIA avis spécialisé
Douleurs abdominales chron
Eliminer une constipation
Penser au saturnisme (plombémie en cas de domicile vétuste)
Une origine psychogène est fréquente mais reste un Dg d'élimination avis spécialisé
Protéinurie
La protéinurie pathologique est = 1 g/24h (ou > 50 mg/kg/24h).
Détection par bandelette urinaire (ALBUSTIX*) mais il existe des faux positifs (urines alcalines, détergents, bactériurie). Le diagnostic est confirmé par le dosage pondéral de la protéinurie des 24 heures.
Le syndrome néphrotique se définit par l'association :
- protéinurie > 1 g/24h
- hypoprotidémie < 50 g/l + hypoalbuminémie < 25 g/l
- oedèmes ou prise de poids excessive
CAT : rechercher un Sd oedémateux (oedème palpébral++) prise de poids récente, HTA
faire un bilan sg (iono, urée, créat, protidémie, albuminémie) et urinaire (protéinurie ± ECBU).
Protéinurie asymptomatique (bilan clinique et bio normal) : 10 % des adolescents.
Protéinurie orthostatique (disparait en décubitus) ou protéinurie intermittente (post exercice, lors d'une fièvre...) surv simple
Sd néphrotique hospitalisation
Protéinurie symptomatique (anomalies clinques et/ou biologiques) avis spécialisé
Purpura
infectieux et/ou thrombopénique ?
purpura fébrile
urgence++ (purpura fulminans) appel du SAMU pour hospitalisation en réanimation
purpura non fébrile
dosage des plaquettes
- purpura non thrombopénique
purpura rhumatoïde : + douleurs articulaires
repos simple si pas de douleurs abdo
hospitalisation si douleurs abdo
surveillance BU à distance. - purpura thrombopénique
hospitalisation si plaquettes < 100 000/mm3, S cliniques ou NF anormale
surveillance si plaq > 100 000/mm3 et asymptomatique. - (origine virale vérifier la normalisation spontanée, sinon, avis spécialisé).
Méningites bactériennes du nourrisson
clinique
tableau non spécifique jusqu'à 2 ans ++
- < 2 mois : infection maternofoetale tardive
hospitalisation systématique de tout nourrisson fébrile pour bilan infectieux complet - < 2 ans :
- fièvre souvent élevée, mal tolérée, résistante aux antipyrétiques
- hypotonie globale ++, troubles du comportement (apathie, anorexie..)
- fontanelle tendue en dehors des pleurs ++, hypotonie de la nuque
- convulsions
- vomissements fébriles
- > 2 ans : syndrome méningé plus franc
diagnostic différentiel
gastro-entérite fébrile
signe de gravité
purpura appel du SAMU pour hospitalisation en REA
CAT
hospitalisation en urgence en cas de suspicion
prophylaxie
- vaccins :
- méningo A et C dans les zones d'endémie
- H Influenzae associé au tétracoq
- pneumocoque chez les enfants à risque (+ PENI 50 à 100 000U/kg/j)
- HInfluenzae : Rifampicine (RIFADINE*) : 20 mg/kg/j × 4j
pour les enfants < 6 ans au contact de l'enfant - méningocoque : Rifampicine (RIFADINE*) : 5 à 20 mg/kg/j × 2j
ou spiramycine (ROVAMYCINE*) : 75 000U/kg/j × 5j
pour les enfants et sujets au contact de l'enfant les 10 jours précédents
+ déclaration obligatoire pour mesures d'éviction si nécessaire.