I.F.S.I. 2 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine
une nouvelle fonction : l’infirmier d’accueil et d’orientation
L’augmentation régulière du nombre des consultations dans les services d’accueil des urgences a conduit ceux-ci à mettre en place une organisation permettant un accueil efficace des patients. Outre l’infrastructure, la composition et les qualifications des équipes médiacles et paramédicales ont été précisées par le décret n° 95-648 du 9 mai 1995 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à mettre en oeuvre l’activité de soins, accueil et traitement des urgences et modifiant le code de la santé publique. Ainsi l’équipe paramédicale du service dirigée par un cadre infirmier, doit être suffisante pour que, 24h/24, tous les jours de l’année, au moins deux IDE soient effectivement présents pour dispenser les soins aux patients. Le service comprend en outre des aides soignants ou éventuellement des auxiliaires de puériculture, des agents de service, un assistant du service social et un agent chargé des admissions. De plus, « Tous les membres de l’équipe paramédicale doivent avoir acquis une formation à la prise en charge des urgences, soit au cours de leurs études, soit par une formation ultérieure. « (Art. D 712-55).
Le terme d’infirmier d’accueil est apparu quatre ans plus tôt dans la circulaire DH. 4B/DGS 3 E / 91-34 du 14 mai 1991 relative à l’amélioration des services d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à vocation générale. Son rôle y est défini comme suit :
« Elle se tient dans la zone d’accueil et d’orientation. Tous les malades arrivants sont dirigés vers elle au point d’accueil. Ceux qui, amenés par le SMUR et annoncés, sont conduits directement vers le médecin doivent être signalés à l’infirmière d’accueil. Elle doit être avertie chaque fois que le SAMU adresse un patient, transporté d’urgence ou non, à l’établissement.
Pour tous les autres, elle les guide vers les salles d’examen et de soins ; elle informe aussitôt les médecins. Dans le cas où il y a distinction entre des circuits selon le degré de gravité, elle se réfère au médecin avant d’orienter les patients. Elle fait rechercher s’il y a lieu leur dossier médical. Elle coordonne les relations avec les accompagnants et avec la famille qu’elle avertit ou fait avertir en application du décret du 14 janvier 1974. Elle assure la surveillance régulière de la salle d’attente. Elle assure et selon le cas coordonne l’information des patients eux-mêmes entre les diverses phases de la prise en charge. Elle est tenue informée des décisions médicales concernant les malades.
Hors des heures ouvrables de l’antenne d’admission, elle recueille les informations essentielles sur les arrivants : état civil et personnes à prévenir, lorsque c’est possible. »
Le but de la création de ce poste de travail est d’accueillir les personnes le plus rapidement possible dans un climat de confiance ; de déclencher les premiers soins en cas de détresse vitale ; d’orienter dans de bonnes conditions les consultants en fonction de leur demande et des signes cliniques liés à leur pathologie ; de favoriser l’organisation interne des urgences en libérant l’équipe soignante de la gestion de l’attente des patients et de l’évaluation immédiate de la gravité des pathologies; de réduire le délai d’attente par une gestion plus rationnelle des flux de malades.
LA FONCTION D’ACCUEIL
ACCUEIL DU PATIENT
La circulaire n° DH.4B/DGS 3 E/91-34 du 14 mai 1991 précise que non seulement « Tous les malades arrivants sont dirigés vers elle au point d’accueil », mais aussi qu’elle doit être informée de l’arrivée de tous les malades au niveau du service des urgences, quel que soit le mode d’admission (Samu, Smur, etc…).
L’installation du patient adaptée en étroite collaboration avec les aides-soignants, ainsi que la recherche du confort et de la sécurité maximale (draps, barrières, couvertures, oreillers, dosserets) sont des préoccupations constantes. La nécessité de mise en place rapide de moyens de contention (attelles, colliers cervicaux, pansements adaptés) en accord ici avec le personnel médical, rend compte de son rôle d’évaluation de l’urgence fonctionnelle.
En collaboration avec l’agent administratif, les différents renseignements administrativo-médicaux permettant une bonne gestion du passage du malade dans le service d’accueil sont recueillis. Ceux-ci ne concernent pas seulement l’état civil, mais toute information pertinente (numéros de telephone, presence de la famille, tutelle, curatelle), y compris la notion d’hospitalisations précédentes afin de rechercher et de consulter les anciens dossiers.
Une attention toute particulière doit être accordée aux enfants mineurs, notamment s’ils se présentent non accompagnés. Il est de son rôle d’essayer de contacter la famille et, en coordiantion avec la surveillante en poste, d’avertir l’administrateur de garde pour gérer toute difficulté administrative quant à une éventuelle intervention chirurgicale ou une sortie.
Il en va de même pour les personnes âgées et/ou désorientées. Une prise en charge rapprochée, en collaboration avec ses collègues dévolues aux soins, doit leur permettre d’être facilement identifiables (bracelet d’identification, par exemple) et surveillées.
Le nombre de consultants sans résidence stable et aux revenus faibles augmente régulièrement. Le rôle de l’infirmière d’accueil est, ici, également, primordial, permettant le signalement de ces patients au médecin régulateur, aux différents intervenants de la chaîne de soins et aux services sociaux.
Au moment de la sortie du service des urgences, qu’elle se fasse en externe ou vers un service d’hospitalisation, elle doit contacter le moyen de transport le mieux adapté ou rassembler tous les documents nécessaires d’hospitalisation.
ACCUEIL DE LA FAMILLE
Les soins relationnels essentiellement avec les familles des patients, s’exercent au niveau du premier maillon de la chaîne des soins d’urgence. Ce premier contact dont peut dépendre le bon déroulement des soins et la vision « extérieure » de l’entité hospitalière est, par nécessité conjoncturelle dévolu à l’infirmière d’accueil dont le rôle primordial s’exerce ici dans une ambiance qu’on peut souvent qualifier d’ « hostile ». Ces soins relationnels se complètent fréquemment de soins socio-éducatifs qui prennent toute leur signification dans le cas des femmes battues, souvent décelées dès le premier contact, mais aussi vis-à-vis d’enfants victimes de sévices, où le comportement parental, voire celui de l’enfant lui-même, interpelle l’infirmière qui prendra toutes les mesures informatives et protectrices qui s’imposent (art 7 du décret 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières).
L’information et la communication font de la fonction d’accueil une plaque tournante du service. L’information se situe à deux niveaux : information « entrante » avec recueil des données pertinentes concernant le malade, son entourage etc ; information sortante vers les familles rendant compte de la progression des soins et, en accord avec le médecin régulateur, de l’état de sante du patient et de l’évolution probable, à court terme de la pathologie. Cette information se complète par des renseignements plus pragmatiques concernant les structures existantes et les fonctionnalités accessibles par les accompagnants au détours de l’attente ou de l’hospitalisation (cabines telephoniques, distributeurs de boissons, hotels, plan de la ville).
LA FONCTION DE SOINS
L’infirmier d’accueil doit être capable de déclencher les premiers soins en cas de détresse vitale. Ceci implique qu’il/elle doit être capable de dépister et de diagnostiquer la défaillance d’une grande fonction vitale afin de ne pas retarder son traitement. Son rôle est donc important et sa responsabilité grande, sur le plan médical. Le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code. Selon l’article 4311-3, « l’infirmier a competence pour prendre les initiatives qu’il/elle juge nécessaires et accomplir les soins indispensables ». L’article R 4311-4 précise que « En l’absence du médecin, l’infirmier est habilité après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. En cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l’infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. » L’infirmier d’accueil doit être préparé à cette éventualité qui l’oblige à agir seul en cas de nécessité. L’article R 4311-5 définit les actes et les soins infirmiers visant à assurer la sécurité de la personne comme : la ventilation manuelle instrumentale par masque, l’utilisation d’un défibrillateur semi automatique, la surveillance des fonctions vitales et le maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs.
LA FONCTION D'ORIENTATION
Le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 aborde à deux reprises le rôle d’orientation de l’IDE. Ainsi dans l’article 4311-5, il est fait état d’un entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire, et dans l’article 4311-14, il est précisé que, « En cas d’urgence…il prend toutes les mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état ».
L’IAO doit donc être capable d’orienter les patients vers l’équipe médicale pour une prise en charge médicale généraliste (mal de gorge, céphalées, douleurs, etc…), spécialisée (cardiologique, pneumologique, psychiatrique…), chirurgicale (traumatologique, viscérale, urologique…) ou vers une structure d’accueil social (assistante sociale). Cette action d’orientation ne peut se concevoir sans un triage préalable, ce qui vient bouleverser des prérogatives jugées exclusivement médicales.
Le triage est un processus qui permet d’identifier, d’évaluer et de classifier en fonction de leur priorité, les besoins en soins des patients et de déterminer la meilleure façon d’y répondre. En pratique, à partir d’une évaluation de l’état du patient, le triage permet tout d’abord de définir des priorités de prise en charge, puis de faire un choix d’orientation vis-à-vis des soins à donner et/ou de l’hospitalisation nécessaire. Un triage idéal devrait être effectué par un médecin expérimenté rompu à la médecine d’urgence, capable après un court examen clinique de diagnostiquer l’urgence grave de celle qui ne l’est pas. Ce triage médical qui aurait pour but de réguler et d’orienter les admissions est difficilement applicable dans les SAU français, faute de moyens humains suffisants. L’IAO ne doit pas se substituer au médecin et porter des diagnostics ou débuter des traitements même si des procédures écrites sont accessibles, mais travailler en étroite collaboration avec un médecin senior présent dans les locaux des urgences. Ainsi le médecin doit intervenir sur le triage chaque fois que l’IAO le sollicite en l’informant de l’arrivée d’un patient s’il est nécessaire d’administrer des soins en urgence ou si un doute persiste quant à l’orientation à donner à ce patient. En contrepartie, l’IAO doit rendre compte au médecin avant d’orienter un patient en détresse vers une salle de déchocage ou si elle doute de la gravité et hésite dans son choix. Même si elle n’intervient pas directement dans les soins, sa responsabilité dans le triage est directement engagée. Aussi les informations recueillies par l’IAO doivent être consignées sur un formulaire de tri où sont recensées les données subjectives et objectives de l’interrogatoire ainsi que le choix de l’orientation.
Après avoir identifié le motif de consultation aux urgences par un courrier du médecin traitant, une transmission orale et/ou écrite des organismes transporteurs ou par un interrogatoire rapide, l’évaluation initiale de l’état de santé du patient doit être rapide afin d’identifier au plus vite une détresse vitale ou une maladie grave sous jacente. Cette évaluation passe par la prise de constantes cliniques, l’analyse de l’autonomie du patient (debout, assis, couché) et la réalisation d’un examen clinique simple, à la recherche de symptômes et / ou de signes physiques, en faveur d’une détresse vitale ou d’une maladie grave sous jacente.
Le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 conforte l’IAO dans cette fonction. En effet, dans l’article 4311-5, il est fait état du « Recueil des observations de toute nature susceptible de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne » et « de l’appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température ; pulsasions, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse… Réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l’état de conscience, évaluation de la douleur. »
Les priorités de prise en charge médicale peuvent aussi être déterminées à partir d’échelles plus fines d’évaluation. La Classification infirmière des malades aux urgences (CIMU) a été conçue pour permettre à l’infirmière de hiérarchiser les priorités de prise en charge, d’orienter les patients dans les salles d’examen et d’avertir le médecin approprié en fonction du niveau estimé d’urgence (voir tableau 2.1). Cette grille d’évaluation repose sur l’analyse de symptomes, signes et situations fréquemment observés en médecine d’urgence. Chaque item de la grille correspond à une certaine stabilité clinique et à des besoins en soins. Plus la CIMU est élevée (ex : 4-5), plus l’installation du patient en salle de déchocage est nécessaire.
D’autres classifications peuvent être utilisées, seules ou en complément de la précédente, comme la classification clinique des malades aux urgences (CCMU) en cinq classes de gravité croissante (tableau 2.2.). La prise de décision peut ainsi être établie à partir du caractère prioritaire (décès si le traitement n’est pas immédiat), urgent (délai d’attente maximal 60 minutes pour recevoir les premiers soins), semi-urgent (le temps n’est plus un facteur de risque) ou nécessitant une consultation.
Dans certaines situations, L’IAO peut dans un premier temps accueillir et évaluer sommairement l’état du patient pour établir une première classification. Dans un deuxième temps, s’il existe par exemple une situation d’afflux, l’IAO peut être amené, en accord avec l’équipe médicale et à partir de protocoles validés au sein du service, à effectuer une série d’examens complémentaires, comme par exemple, l’enregistrement automatique de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, la prise de la température, la lecture de l’hémoglobine ou de la glycémie capillaire, de la bandelette urinaire, de la mesure du peak flow, de la SpO2. Le triage ainsi affiné, ne doit cependant pas aboutir à un allongement du temps de prise en charge.
LA FONCTION DE GESTION ET D’ORGANISATION
L’IAO doit se tenir au courant en temps réel des appels téléphoniques émanant des services de régulation. Cette activité est d’une extrême importance pour le fonctionnement du service d’accueil. En effet, le traitement de l’information par le personnel soignant averti permet d’anticiper la venue de malades graves et/ou en grand nombre : préparation des matériels à l’intérieur des salles de déchocage, mise en alerte des chirurgiens, des radiologues, voire demande de renforts médicaux, paramédicaux ou logistiques en cas de mise en œuvre de plans d’urgence spécifiques (plan rouge, plan blanc, etc).
l’expérience
Les fonctions d’évaluation de la gravité et d’orientation demandent une expérience professionnelle minimum de la pratique aux urgences : une durée de deux ans paraît être suffisante pour trier, orienter et réorienter les patients arrivant aux urgences de l’hôpital, en tenant compte des structures et des moyens existants.
les qualites humaines
En plus de qualités professionnelles, des qualités intrinsèques sont demandées pour ce poste : bon jugement clinique, rapidité de décision, facilité d’adaptation, sens de l’organisation, maîtrise du stress, bonnes relations avec les patients et les familles, aptitude à sécuriser, à calmer à soutenir les familles.
les competences
LE SAVOIR
L’IAO doit connaître le fonctionnement et l’organisation de l’hôpital, du service d’accueil des urgences, des partenaires directs de l’urgence (SAMU, SMUR, Pompiers, Département d’anesthésie réanimation), le règlement intérieur du service, les principales pathologies rencontrées, les numéros utiles (police, vigile), les différents outils de travail (informatique, téléphone) et le soin infirmier de façon approfondie.
LE SAVOIR-FAIRE
L’IAO doit être capable d’analyser la situation (démarche de soins) et de maîtriser les gestes d’urgence, l’expression orale, la gestion du temps et les outils de travail (informatique, telephone,) Il doit également être capable de coordonner l’action des différents intervenants au niveau de l’accueil et de la prise en charge des urgences (médecins et chirurgiens consultants, radiologues, cadres et personnels paramédicaux des différents services d’hospitalisation, pharmacie, alimentation, lingerie services administratifs)
LE SAVOIR ETRE
Le comportement de l’IAO doit etre cohérent et stable. Il doit faire preuve de qualité d’écoute, de tact et de diplomatie, mais aussi de rigueur et de fermeté. Il doit être capable de gérer son stress et faire preuve de discernement.
LE SAVOIR FAIRE FAIRE
L’IAO doit également savoir déléguer certaines tâches, de collaborer avec les différents partenaires qui interviennent au niveau de l’accueil et de la prise en charge des urgences (urgentistes médecins et chirurgiens, consultants, personnels paramédicaux, agents administratifs, services sociaux.)
LE SAVOIR EVOLUER
L’article R 4312-10 du décret 2004-802 du 29 juillet 2004 précise que « pour garantir la qualité des soins qu’il dispense et la securité du patient, l’infirmier ou l’nfirmière a le devoir d’actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. » L’IAO se doit donc de participer à différentes formations qui lui permettront d’être le plus efficace dans sa fonction. Parmi les formations, certaines semblent tout particulièrement intéressantes :
- Les gestes d’urgence
- La responsabilité juridique de l’infirmière
- L’accueil, la relation, la communication
- La maltraitance : enfants, femmes battues
- L’alcoolisme
- La connaissance des différentes ethnies
- La relation avec les sidéens
- Les sans residence stable
- La toxicomanie
- L’informatique
- Etc…
concLusions
L’IAO est devenu un personnel clé de la qualité de prise en charge des urgences. Il est le premier contact entre le malade et l’institution hospitalière. Son rôle est de réceptionner, d’informer, d’orienter, de coordonner et de communiquer, le tout dans une ambiance toujours stressante. Des compétences professionnelles poussées et une connaissance parfaite de tous les rouages du fonctionnement hospitalier sont indispensables pour occuper ce poste. Pour exercer pleinement sa tâche, l’IAO a besoin que sa fonction soit définie au sein du service d’accueil des urgences, et qu’elle soit acceptée par l’équipe soignante du service d’accueil des urgences, et aussi par l’ensemble de l’équipe soignante et des intervenants de l’établissement. Pour cela une fiche de poste et une fiche de tâches doivent être établies en collaboration avec l’ensemble du personnel soignant et l’équipe médicale afin d’éviter tout malentendu et/ou chevauchement des tâches.
Classification infirmière des malades aux urgences CIMU
SPECIALITE ITEM Intervalle de priorité
CARDIOLOGIE
Arrêt cardio-circulatoire 5
Bradycardie (<50-35 bpm) 3-4
Douleur précordiale 3-4
Hypertension (> 200-240 mmHg) 3-4
Hypotension (<90-70 mmHg) 4-5
Malaise ou perte de connaissance 2-3
Œdème membres inférieurs 2-3
Palpitations 2-3
Phlébite (suspicion) 2-3
Tachycardie (>120-160 cpm) 3-4
DERMATOLOGIE
Affection cutanée généralisée 2-3
Affection cutanée localisée 1-2
Erysipèle (suspicion) 2-3
Infection chronique de la peau 1-2
Infection vénérienne 1-2
Œdème de Quincke 3-4
Problème veineux superficiel 1-2
ENDOCRINO-METABOLISME
Altération état général ou asthénie 1-2
Cétonurie diabétique 3-4
Hyperglycémie (>14-28 mmol/L) 3-4
Hypoglycémie (<3,8-2,8 mmol/L) 2-3
Troubles métaboliques (K, Na, Ca…) 3-4
GASTRO-ENTEROLOGIE
Ascite 2-3
Constipation et diarrhée 1-2
Douleur abdominale 2-3
Dysphagie ou hoquet 1-2
Hématémèse 3-4
Ictère 2-3
MALADIES INFECTIEUSES
Adénopathies 2-3
Fièvre > 38-40 ° C 2-3
Hypothermie < 35,5 – 32 ° C 3-4
Infection cutanée superficielle 1-2
Infection cutanée profonde 2-3
PNEUMOLOGIE
Cyanose 3-4
Douleur latéro-thoracique 3-4
Dyspnée ou polypnée > 25-35 cpm 2-3
Hémoptysie 3-4
Hypoxie < 92-85 % 3-4
Peak flow < 300-150 3-4
Toux =- crachats 1-2
OPHTALMOLOGIE
Affection œil ou annexes 1-2
Troubles – perte de la vision 2-3
ORL-STOMATOLOGIE
Affection ORL ou stomatologique 1-2
Epistaxis ou gingivorragie 2-3
Paralysie faciale isolée 2-3
Surdité brusque ou acouphène 2-3
Vertige aigu 2-3
RHUMATOLOGIE NON TRAUMATIQUE
Arthralgie inflammatoire 2-3
Cervicalgie, dorsalgie ou lombalgie 1-2
Douleur musculaire ou articulaire 1-2
Sciatalgie et autre névralgies 2-3
Podologie 1-2-3
TOXICOLOGIE
Ebriété (suspicion) 1-2
Mélaena – rectorragie 3-4
Nausées ou vomissements 1-2
Occlusion intestinale (suspicion) 3-4
Proctologie 1-2
GYNECOLOGIE
Accouchement ou fausse couche 3-4
Douleur pelvienne 2-3
Hémorragie gynécologique 2-3
HEMATOLOGIE
Anémie (Hb < 10-6 g/L) 3-4
Leucopénie 3-4
Trombopénie 3-4
NEUROLOGIE ET PSYCHIATRIE
Agitation 2-3
Aphasie 3-4
Céphalée isolée 1-2
Coma : Glasgow 9-6 3-4
Confusion mentale ou somnolence 2-3
Convulsions récentes – en cours 3-4
Paralysie d’un ou plusieurs membres 3-4
Paresthésies cutanées 2-3
Spasmophilie ou tétanie 1-2
Trouble psychiatrique calme 1-2
Electrisation-noyade, strangulation 2-3
Intoxication (suspicion) 2-3
TRAUMATOLOGIE
Brûlure légère ou gelure 1-2
Brûlure profonde ou étendue, visage 3-4
Ou main 2-3
Entorse-luxation (suspicion) 1-2
Plaies superficielles à suturer 2-3
Plaies étendues 3-4
Plaies profondes 1-2
Problème de corps étranger, plâtre 1-2
Sonde… 2-3
Traumatisme léger 3-4
Traumatismes importants 4
Traumatismes violents
Tête cou nuque thorax abdomen 2-3
URO-NEPHROLOGIE
Anurie ou retention d’urine 1-2
Douleurs fosses lombaires 2-3
Dysurie, brûlure mictionnelle… 2-3
Hématurie macroscopique 1-2
Organes génitaux externes
Symptômes non répertoriés.
Pour un item unique
- La borne la plus faible de l’intervalle de priorité est retenue ((3-4) 3)
- La borne la plus forte de l’intervalle ((2-3) 3) est retenue si :
-maladie sous jacente
-sujet âgé ou handicapé
-expression intense du symptôme ou du signe (douleur, fièvre, Glasgow)
Combinaison de deux items
- De même intervalle : la borne la plus forte l’emporte ((3-4) et (3-4) 4)
- D’intervalle différent : la borne la plus faible de l’intervalle le plus fort l’emporte ((3-4) et (2-3) 3)
Tab 2.1. CIMU
Classification clinique des malades aux urgences CCMU
Classe I : état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
Classe II : état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
Classe III : état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable susceptible de s’aggraver dans l’immédiat, n’engageant pas le pronostic vital et décision d’acte diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
Classe IV : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences.
Classe V : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences.
Tab. 2.2. CCMU
La responsabilité de l’infirmier évolue rapidement. L’exercice professionnel ne se borne plus à la seule exécution des prescriptions médicales. Bien souvent, l’infirmier est confronté à l’urgence, en l’absence immédiate du médecin. Que doit-il faire sous peine de voir sa responsabilité individuelle engagée ?
Son rôle est dicté par l’article L 473 du Code de la santé publique et par le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique (CSP) et modifiant certaines dispositions de ce code.
L’engagement de la responsabilité est cependant tout différent selon la nature des faits et les modalités d’exercice. La gravité de la faute ou de la négligence seront toujours moralement les mêmes et le dommage devra toujours être réparé.
Face à l’urgence les textes de lois permettent à l’infirmier d’entreprendre des actions que lui confère sa fonction par l’article L 473 du code de la santé publique :
« Est considéré comme exerçant la profession d’infirmier ou d’infirmière toute personne qui en fonction des diplômes qui l’habilitent donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou bien en application du rôle propre qui lui est dévolu. En outre l’infirmier participe à différentes actions notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d’encadrement. »
Le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 (chapitre II) définit les règles de déontologie des infirmiers. Ces règles conduisent l’infirmier à intervenir face à l’urgence.
Art R 4312-6 du CSP « L’infirmier est tenu de porter assistance aux malades ou blessés en péril. »
Art R 4312 – 26 du CSP « L’infirmier agit en toute circonstance dans l’intérêt du patient. »
Ce décret oblige aussi l’infirmier à actualiser ses connaissances et à se perfectionner pour faire face à toutes les situations notamment d’urgences en fonction de sa formation et de ses compétences.
Art R 4312 – 10 du CSP « Pour garantir la qualité des soins qu’il dispense et la sécurité du patient, l’infirmier a le devoir d’actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. »
Le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du CSP et modifiant certaines parties du CSP (chapitre Ier) donne une définition réactualisée de la fonction de l’infirmier ou de l’infirmière. Il délimite son rôle propre et son rôle prescrit pour clarifier les limites de sa responsabilité.
Art R 4311-1 du CSP « L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé. Dans l’ensemble de ces activités, les infirmiers sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif. »
Art R 4311 – 2 du CSP « Les soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des règles des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologiques, psychologique, économique sociale et culturelle :
- De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques.
- De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, notamment médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions.
- …
- De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant dans des protocoles établis à l’initiative du ou des médecins prescripteurs
- De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes.
Cet article exprime la nécessité de se tenir informé, donc de formation continue, et les notions d’information, de consentement et du respect de la volonté du patient.
Art R 4311-3 « Relèvent du rôle propre de l’infirmier les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes. Dans ce cadre l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. »
Art R 4311-14 du CSP « En l’absence du médecin, l’infirmier est habilité après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l’infirmier accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet, de sa part et dès que possible d’un compte rendu écrit, daté et signé et remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l’infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger le patient vers la structure de soins la plus appropriée à son état. »
Dans ce dernier article deux points sont fondamentaux :
- La nécessité pour l’infirmier de pouvoir reconnaître une situation d’urgence.
- Le pouvoir de décider des gestes à accomplir lorsque la situation d’urgence s’impose même en l’absence de protocoles préalablement écrits et en fonction de ses compétences.
ENCADRE - PROTOCOLE JURIDIQUE
L’INFIRMIER FACE A L’ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE
Diagnostic d’un arrêt cardio-respiratoire
- Abolition des pouls carotidiens ou fémoraux
- Pâleur, lividité
- Coma profond et aréactif, convulsions
- Arrêt respiratoire
- Mydriase bilatérale aréactive
APPELER UN MEDECIN (le médecin le plus proche)
Et en attendant :
Suppléance cardio-respiratoire
Ventilation artificielle
- Dégager les voies aériennes supérieures
- Bouche-à-bouche
- Ventilation manuelle au masque à oxygène pur
- Faire préparer le matériel d’intubation
Massage cardiaque externe
- Coup de poing sternal
- Installation sur plan dur
- Main droite à plat sur le sternum et main gauche sur la première, appuyer avec les deux bras dans leur axe pour déprimer le sternum et la cage thoracique, relâcher brusquement la pression
- Fréquence du massage : 60 cpm
Mettre en place une VVP et préparer le matériel pour un VVC (fémorale)
Préparer les médicaments de l’urgence et le défibrillateur
Mettre le patient sous monitorage cardiaque (efficacité du MCE et diagnostic du type d’ACC).
Contrôle de l’efficacité des manœuvres de suppléance cardio-respiratoire
- Pouls carotidien ou fémoral présent
- Disparition de la cyanose
- Disparition ou non-apparition d’une mydriase
- Assister le médecin pour les manœuvres de relance de l’activité cardiaque
Faire un compte rendu écrit et signé concernant les actions entreprises avant l’arrivée du médecin.
Le non-respect de ces lois et réglements entraîne la mise en jeu juridique de la responsabilité individuelle et professionnelle de l’infirmier.
Au cours de l’exercice libéral, la responsabilité est individuelle et l’intéressé supporte la totalité des conséquences de ses agissements tant sur le plan pénal que sur celui de la réparation du dommage (pour laquelle il doit obligatoirement être assuré).
La responsabilité de l’infirmier salarié est différente. Tout en conservant ses responsabilités professionnelles, son employeur se substitue à lui sous conditions pour la réparation des dommages.
responsabilite penale
Cette responsabilité est engagée lorsqu’il y a eu infraction au droit commun. Elle oblige à une sanction. Les infractions sont sanctionnées par des amendes, des peines de prison (avec ou sans sursis), une inscription des faits au casier judiciaire, avec ou sans suspension du droit d’exercice.
POUR QU’IL Y AIT INFRACTION, trois éléments doivent être réunis :
- L’existence d’un texte sanctionnant l’acte commis
- L’existence réelle d’un acte illicite
- L’existence d’une intention coupable, c’est-à-dire la volonté de réaliser cet acte sans y être autorisé. Ce type de responsabilité peut être alors engagé lorsque l’infirmier commet une faute technique qu’il devait éviter, lorsqu’il agit hors de ses prérogatives, lorsqu’il commet un acte interdit par la loi ou qu’il s’abstient de certaines sanctions.
EN SITUATION D’URGENCE, selon le code pénal :
- L’abstention de porter secours à personne en péril art 223-6
- L’homicide par imprudence art 221-6
- Les blessures involontaires art 622-1
Constituent des fautes sanctionnées. Aucune assurance ne peut couvrir la responsabilité pénale.
responsabilite civile
Elle met à charge de certaines personnes la réparation des dommages causés par leur faute ou simple fait en fonction d’obligations légales ou contractuelles.
DANS LE CADRE DE LA RESPONSABILITE CIVILE ON DISTINGUE :
- La responsabilité contractuelle art 1147 du code civil, est mise en jeu quand il y a violation du contrat, non respect des règles de la technique (ex : explosion d’un flacon d’éther près d’une source de chaleur) ou manque d’asepsie lors d’une injection de médicament.
- La responsabilité délictuelle art 63 du code pénal résulte d’une action volontaire ou d’un manquement grave à la loi pénale.
- La responsabilité quasi-délictuelle, art 1382, 1383 et 1384 du code civil, résulte d’actes involontaires. Cette responsabilité peut être mise en cause pendant 30 ans.
Art 1382 – « Tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. »
Art 1383 – « Chacun est responsable du dommage qu’il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence. »
Art 1384 – « On est responsable non seulement du dommage que l’on cause par son propre fait, mais encore celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre ou des choses que l’on a sous sa garde. »
responsabilite administrative
L’infirmier est responsable devant l’établissement hospitalier dans lequel il exerce son activité. Le manquement aux règles entraîne des sanctions disciplinaires. Le conseil de discipline est une commission paritaire. Les sanctions sont : l’avertissement, le blâme, la radiation du tableau d’avancement, l’abaissement d’échelon et la révocation avec ou non suspension de droit à pension.
La reconnaissance de la fonction de l’infirmier montre l’évolution de la profession. Cette reconnaissance engage la responsabilité de l’infirmier. La méconnaissance des textes de lois expose à des sanctions juridiques pouvant aliéner son statut social.
Une formation continue générale et/ou spécialisée permet seule de maintenir un niveau de soins conformes à celui de l’évolution des sciences et des techniques et de prodiguer des soins adaptés aux données de la science. Cette formation continue est une des conditions indispensables à la qualité des soins et constitue un gage de sécurité dans l’exercice de la profession.
Qu’il s’agisse du médecin ou du personnel paramédical, tous accueillent, en même temps que les arrivants, leur angoisse et leurs débordements. Il y a souvent perception rapide dès les premières minutes de ce climat émotionnel où évolue la situation d’urgence.
IL FAUT ALLER A L’ESSENTIEL, dépister les signes d’une affection nécessitant rapidement des gestes salutaires, établir une relation avec les uns et les autres et essayer de les apaiser pour gérer dans les meilleures conditions l’urgence. L’angoisse légitime qui habite peu ou prou chacun des membres de l’équipe, c’est de ne pas être à la hauteur, de passer à côté de ce qui constitue une menace vitale nécessitant des réponses techniques.
BIEN SUR IL EXISTE DES STRATEGIES DE DEFENSE ou des conduites de frayage (c’est-à-dire un entraînement) visant à contrôler son angoisse. En général ce sont les gestes techniques, les protocoles qui font écran : tout se passe comme si, dans cette ambiance, l’action permet de faire l’économie de l’angoisse : « on n’a pas le temps d’avoir peur ». Cette phrase souvent entendue indique que malgré tout l’angoisse est présente, proportionnelle aux responsabilités soulevées par les enjeux. C’est toujours la même crainte : ne pas être à la hauteur sur le plan technique, passer à côté d’une affection, dont le pronostic vital est immédiatement en jeu. Cette mort du patient en perspective n’est pas qu’imaginaire, elle existe comme limite aux réponses médico-chirurgicales et les progrès techniques ne l’ont pas fait disparaître. Entrent en jeu en même temps chez celui-ci ou celui-là, au-delà de sa fonctionde soignant, ses expériences et son histoire personnelle. Telle situation clinique est susceptible d’angoisser plus tel soignant, en raison de mécanismes d’identification plus ou moins conscients. Par exemple « paniquer » devant les tableaux de détresse respiratoire aigue parce qu’un de ses proches est décédé d’œdème aigu du poumon et que cette situation réveille à chaque fois un souvenir pénible.
MAIS QU’EN EST-IL FACE AUX URGENCES PSYCHIATRIQUES ?
Prenons par exemple la plus banale, les ivresses agitées (alcoolique et/ou toxiques) qui suscitent chez le personnel d’accueil rejet et crainte. Face à ces sujets qui sont souvent bruyants, agités, source de désordre dans le service, existe l’angoisse plus ou moins fondée (tous ne sont pas potentiellement dangereux) de la violence. On a peur de recevoir des coups, et de payer de son intégrité physique. C’est dans ces cas extrêmes, somme toute assez rares, qu’il est important de contrôler sa propre angoisse. Se nommer, expliquer ce qu’on va faire, c’est déjà établir une relation soignant – soigné. C’est seulement lorsque la parole ne passe plus et que ces messages essentiels n’ont pas été perçus par le malade parce qu’il est confus qu’il y a alors risque d’aggravation de l’agitation et d’hétéro-aggressivité. Celle-ci sera prévenue ou limitée par injection d’un sédatif puissant dont l’administration oblige à maintenir physiquement quelques minutes le patient. Cette contention brève, nécessite de se mettre à plusieurs, d’agir en bonne coordination, c’est un geste thérapeutique et apaisant en lui-même.
AINSI DANS CHACUNE DE CES SITUATIONS EXISTE UN PERSONNAGE NON IDENTIFIE ET ANXIOGENE C’EST LE SPECTRE DE LA MORT. Qu’il s’agisse d’un polytraumatisme, d’un syndrome fébrile chez un enfant, d’un malaise avec perte de connaissance, de douleurs aigues et striction thoracique, à chaque fois il y a en filigrane une des figures de la mort.
Le profane, celui qui est pris dans un lien affectif avec le blessé ou le malade, croit souvent reconnaître dans les expressions et les plaintes l’imminence de l’issue fatale. Le personnel spécialisé des urgences fait mieux la part des choses… Mais dans tous les cas, il convient de rappeler que s’il existe en situation d’urgence des gestes techniques codifiés et salvateurs, la relation aux personnes accueillies évolue, elle, toujours, avec un certain degré d’angoisse.
Ecouter, informer, rassurer en parlant sans détours s’avèrent des attitudes essentielles.
LA GESTION DE CES PROBLEMES D’ANGOISSE dans un service d’urgences passe par un certain nombre de principes de base que l’on peut formuler comme il suit :
- C’est l’effet de surprise et la peur de la mort (ou d’une catastrophe) qui rendent compte de nombreuses manifestations d’angoisse chez les uns et les autres.
- L’angoisse est contagieuse, elle peut se propager en miroir et d’un sujet à l’autre surtout lorsqu’existent entre eux des liens affectifs importants. Il est donc souvent nécessaire d’éloigner l’entourage lorsqu’il est trop déstabilisant pendant le traitement de l’urgence.
- Nombre de crises ou de problèmes anxieux sont en rapport avec des intoxications ou des affections organiques.
POINTS CLES
- L’accueil des urgences a été réorganisé depuis 1994, avec céation des services d’accueil des urgences SAU et des unités de proximité d’accueil et de traitement des urgences. (UPATU)
- L’infirmier(e) d’accueil se tient dans la zone d’accueil et d’orientation et voit tous les malades arrivants. Ceux qui amenés par le SMUR sont annoncés, sont conduits directement vers le médecin, et doivent être signalés à l’infirmière d’accueil qui doit être avertie chaque fois que le SAMU adresse un patient, transporté d’urgence ou non, à l’établissement. Elle guide les autres vers les salles d’examen et de soins et en informe aussitôt les médecins. Elle fait rechercher s’il y a lieu leur dossier médical. Elle coordonne les relations avec les accompagnants et avec la famille qu’elle avertit ou fait avertir. Elle assure la surveillance régulière de la salle d’attente. Elle assure et selon le cas coordonne l’information des patients eux-mêmes entre les diverses phases de la prise en charge. Elle est tenue informée des décisions médicales concernant les malades. Le but de la création de ce poste de travail est d’accueillir les personnes le plus rapidement possible dans un climat de confiance. ; de déclencher les premiers soins en cas de détresse vitale ; d’orienter dans de bonnes conditions les consultants en fonction de leur demande et des signes cliniques liés à leur pathologie ; de favoriser l’organisation interne des urgenses en libérant l’équipe soignante de la gestion de l’attente des patients et de l’évaluation immédiate de la gravité des pathologies; de réduire le délai d’attente par une gestion plus rationnelle des flux de malades.
- Le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du CSP et modifiant certaines dispositions de ce code dans l’article R 4311-14 précise que, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence…l’infirmier est habilité à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence préalablement écrits. Mais en dehors de la mise en œuvre du protocole, l’infirmier est aussi habilité à décider des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin.
CH 3 – PRISE EN CHARGE DES PRINCIPALES PATHOLOGIES AUX URGENCES
URGENCES MEDICALES
Intoxication éthylique aigue
Introduction – Circonstances – Manifestations cliniques – Complications – Diagnostic – Traitement – Conclusion
Overdose
Introduction – Voies d’administration – Circonstances – Signes d’overdose – Complications – Traitement – Conclusion
Hémorragies digestives
Introduction – Causes – Moyens thérapeutiques – Conduite pratique immédiate – Conclusion
URGENCES CHIRURGICALES
Fractures ouvertes de membres
Définition – Lésions – Accueil – Radiographie – Traitement – Suites – Conclusion
Occlusions intestinales
Généralités – Diagnostic – Traitement – Conclusion
URGENCES PSYCHIATRIQUES
Généralités
L’entretien avec le patient – Prendre le temps nécessaire – L’entretien avec l’entourage – L’examen somatique
Principaux tableaux de l’urgence psychiatrique
Crises d’agitation – Etats dépressifs – Crises d’angoisse
L’analyse de l’urgence psychiatrique
L’état de souffrance pschique – Les interactions sujet-environnement – L’enjeu de cette crise
Aspects psychosocio-culturels
Modalités d’hospitalisation en psychiatrie – Législation concernant l’alcoolisme – Mesures sociales à prendre en urgence – Urgence et culture
URGENCES PEDIATRIQUES
Epidémiologie
Que faire en cas d’urgence vitale chez l’enfant ?
Reconnaître une détresse vitale – Appliquer les gestes de base – Mise en condition et abord vasculaire
Causes accidentelles les plus fréquentes
Traumatisme – Noyade – Brûlures – Brûlure caustique de l’œsophage – Inhalation de corps étranger – Intoxications
Laryngites et épiglottite
Bronchiolite
Crise d’asthme
Convulsion, méningite
Choc septique
Déshydratation aigue du nourrisson
URGENCES TOXICOLOGIQUES
Introduction
Principes du traitement d’urgence d’une intoxication
Corriger une défaillance vitale – Diminuer l’absorption des toxiques – Paracétamol – Chloroquine (Nivaquine) – Monoxyde de carbone (CO) – Caustiques
URGENCES MEDICALES
Les urgences médicales représentent une activité importante des services d’accueil des urgences. Evoquer ici tous les types d’urgence est un travail impossible. Les urgences spécifiques de chaque spécialité seront abordées dans les fascicules correspondants. En revanche, il paraît important de s’intéresser à trois urgences fréquentes au niveau des services d’accueil des urgences et qui posent des problèmes de prise en charge médicale mais aussi psychologique et psychiatrique :
- L’intoxication éthylique aigue
- L’overdose
- L’hémorragie digestive.
introduction
Les urgences en rapport avec une intoxication alcoolique sont fréquentes. Le terme d’alcool regroupe différents produits : l’alcool éthylique ou éthanol, l’éthylène glycol et ses apparentés. Le terme d’intoxication alcoolique doit être abandonné pour le terme d’intoxication éthylique. L’ingestion aigue d’alcool éthylique est une
circonstances
Les urgences liées à l’intoxication éthylique aigue (IEA) sont très fréquentes et se caractérisent le plus souvent par la confrontation d’un patient non demandeur de soins et d’un infirmier ou d’un médecin qui doit prendre des décisions thérapeutiques mais aussi médico-légales parfois lourdes de conséquences.
La plupart des patients vus aux urgences pour « ivresse aigue » sont amenés par l’entourage mais le plus souvent par les forces de l’ordre ou un organisme de secours (sapeurs pompiers, SMUR) pour perturbation de l’ordre public ou accident de la circulation. Mais 20 % de ces ivresses ne sont pas des IEA. Ce diagnostic doit être porté sur un faisceau d’arguments (anamnèse, clinique, toxicologie) et il doit rester un diagnostic d’élimination.
L’IEA EST SOUVENT ASSOCIE A D’AUTRES CIRCONSTANCES PATHOLOGIQUES :
- Les traumatismes (polytraumatismes, traumatismes crâniens) sont dans 50 % des cas associés à une intoxication éthylique
- Les intoxications médicamenteuses sont dans 50 % des cas associées à une absorption massive d’alcool éthylique
- Après une rixe, l’alcoolémie est élevée dans 80 % des cas
- Un malaise, une chute, une sensation vertigineuse cache dans ¼ des cas une intoxication éthylique.
manifestations cliniques
L’alcool éthylique est rapidement absorbé dans la partie proximale du tube digestif. L’absorption augmente lorsque l’alcool est ingéré à jeun. Une partie est directement éliminée par le rein et par le poumon (principe de l’alcootest : la quantité expirée est proportionnelle à l’alcoolémie). Le reste est métabolisé au niveau du foie.
Les manifestations dépendent de la dose d’alcool ingérée, de la rapidité de son absorption digestive, et de la susceptibilité individuelle. Il n’est donc pas possible de donner de chiffres seuils d’alccolémie à partir desquels telle ou telle symptomatologie survient. Un coma éthylique peut être observé avec une alcoolémie à 3 g/l chez un patient, tandis qu’un autre est encore capable de conduire un véhicule – et de l’accidenter – avec une alccolémie à 5 g/l. Tout au plus, il faut retenir le chiffre légal de 0,5 g/l (décret du 29 aout 1995).
En pratique l’IEA isolée se présente sous trois formes cliniques.
INTOXICATION NON COMPLIQUEE
Elle représente 75 % des intoxications éthyliques aigues.
Les signes permettant de la reconnaître sont :
- La logorrhée avec parole hachée, bredouilleuse
- L’incoordination motrice avec démarche ébrieuse, imprécision des gestes (pour boutonner sa chemise par exemple)
- « l’injection des conjonctives »
- L’odeur de l’haleine
INTOXICATION AVEC AGITATION PSYCHOMOTRICE
Elle représente 18 % des IEA. L’agitation peut être soit intermittente, spontanée ou provoquée par une stimulation, soit permanente, avec violence potentielle. Cette agitation peut prendre une allure psychiatrique et le patient peut devenir dangereux pour lui-même et pour les autres : ivresse excitomotrice volontiers agressive et violente, ivresse dépressive avec un risque suicidaire non négligeable ; ivresse délirante ou hallucinatoire.
INTOXICATION AVEC TROUBLE PERMANENT DE LA VIGILANCE
Elle peut aller jusqu’au coma et représente 7 % des cas. Le coma est habituellement calme, hypotonique, sans signe de localisation ni fièvre. La gravité est liée aux conséquences de tout coma, avec en premier, le syndrome d’insuffisance respiratoire aigue d’origine multiple, qui requiert un traitement spécifique (oxygénothérapie avec masque à haute concentration ou intubation endotrachéale avec ventilation mécanique).
complications
LES PLUS FREQUENTES
Elles doivent être recherchées lors de la prise en charge initiale de la phase de surveillance de toute IEA.
L’INHALATION EST EVOQUEE EN PRESENCE D’UNE CYANOSE, D’UNE TACHYPNEE. Elle impose la mise sous oxygène, la mesure des gaz du sang artériel et une radiographie du thorax. Elle est favorisée par un trouble de la conscience et prévenue par la mise en position latérale de sécurité et, si nécessaire, par le contrôle des voies aériennes supérieures par intubation endotrachéale.
UNE CRISE CONVULSIVE GENERALISEE peut être en rapport avec l’IEA mais elle impose le contrôle dans les plus brefs délais de la glycémie et un ionogramme sanguin. L’absence de réveil rapide et la survenue itérative de crises sont des indications d’un examen tomodensitométrique céphalique pour éliminer une lésion hémorragique intracrânienne.
LES AUTRES COMPLICATIONS SONT PLUS RARES VOIRE EXCEPTIONNELLES
LES TROUBLES DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRE régressent spontanément en 24 heures dans 90 % des cas. Généralement, aucun traitement antiarythmique n’est nécessaire.
L’HYPOGLYCEMIE est rare, tardive et elle n’est observée que chez l’éthylique chronique dénutri ou chez le diabétique. Une surveillance régulière de la glycémie (capillaire) pemet de prévenir ce risque sur un terrain favorisant.
L’ACIDOCETOSE ALCOOLIQUE est retrouvée chez l’éthylique chronique et se réduit généralement à une simple cétonurie n’impliquant ni examen biologique supplémentaire, ni surveillance particulière.
D’AUTRES COMPLICATIONS PEUVENT ETRE RETROUVEES : une hypothermie après exposition au froid prolongé ; des complications digestives (gastrite aigue, syndrome de Mallory-Weiss, hépatite alcoolique aigue) ; une rabdomyolyse.
diagnostic
DIAGNOSTIC DE L’IEA
A partir des signes cliniques, la présomption d’une IEA doit être confirmée par l’anamnèse et les critères toxicologiques.
- Les circonstances de survenue de l’événement ayant conduit le patient dans le service d’urgence, celles de la découverte du patient et des produits l’entourant seront relevées dès l’admission auprès des accompagnants et seront consignées sur le dossier au niveau de l’accueil.
- La mesure de la concentration d’éthanol ou d’alcool éthylique ne fait généralement que confirmer la présence du toxique dans l’organisme. Elle n’est pas indispensable pour le diagnostic de l’IEA isolée, non compliquée. Ses indications sont : une discordance entre l’anamnèse et l’examen clinique ; une évolution clinique inhabituelle (classiquement les symtomes régressent dans les 3 à 6 heures après l’administration d’alcool).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il faut rechercher une affection qui pourrait être responsable d’une symptomatologie similaire.
UNE HYPOGLYCEMIE. Une glycémie (capillaire) doit être pratiquée systématiquement. La persistance d’une hypoglycémie peut être à l’origine de séquelles neurologiques graves. Elle nécessite l’administration immédiate de sérum glucosé à 30 %.
UNE LESION ORGANIQUE INTRACRANIENNE (hémorragie cérébro-méningée, hématome sous-dural chronique…). Un examen tomodensitométrique doit être pratiqué au moindre doute s’il existe des signes neurologiques de localisation et devant une symptomatologie psychiatrique.
D’AUTRES DIAGNOSTICS PEUVENT ETRE EVOQUES : une autre intoxication (psychotropes, oxyde de carbone…) ; une encéphalopathie métabolique ou respiratoire; une infection.
traitement
La symptomatologie et l’existence des signes de gravité (coma, complications) guident les choix thérapeutiques.
IEA GRAVE
IEA COMATEUSES. Que ce coma soit dû à l’éthanol ou à un autre toxique associé, il entraîne dans ses formes les plus graves une hypoventilation alvéolaire nécessitant une ventilation contrôlée de courte durée. L’intubation endotrachéale est souvent délicate. Elle doit être effectuée avec une compression manuelle du larynx sur l’œsophage (manœuvre de Sellick). Le risque d’inhalation bronchique est majeur au cours de cette intubation. L’hospitalisation se fera en service de réanimation. La sortie du coma, s’il n’est pas compliqué, est obtenue en moyenne en 8 à 12 heures quel que soit le niveau d’alcoolémie.
AUTRES IEA GRAVES. La présence de convulsions généralisées impose le recours à un traitement anticonvulsivant souvent associé à une intubation endotrachéale et une ventilation contrôlée.
Une inhalation initiale ou secondaire (intubation périlleuse) va imposer une ventilation contrôlée prolongée et une antibiothérapie après prélèvement bronchiques distaux protégés, au mieux au cours d’un examen fibroscopique.
IEA ISOLEE NON COMPLIQUEE
L’IEA doit bénéficier de la même rigueur de prise en charge et de surveillance que les autres intoxications. Les objectifs sont de dépister tôt tout signe de gravité ou tout autre signe inhabituel révélant une complication ou un état pathologique associé et de prévenir les sorties prématurées (fugue).
SURVEILLANCE. Elle est horaire, consignée par écrit, jusqu’au rétablissement des fonctions relationnelles. Elle fait appel à des signes objectifs et reproductibles comme la réponse adaptée aux ordres verbaux ; la réactivité pupillaire ; la fréquence respiratoire et cardiaque ; la pression artérielle (vasoplégie). La structure la mieux adaptée est donc l’hospitalisation au niveau du service d’accueil des urgences.
QUELLE PRESCRIPTION THERAPEUTIQUE ? C’est l’évolution de la situation clinique qui va guider l’attitude thérapeutique. Les soins infirmiers d’hyhiène et de confort, l’hydratation (par voie orale ou veineuse) doivent petre réalisés dans une ambiance rassurante, en s’efforçant de maintenir un dialogue pour éviter les situations conflictuelles. Pour éviter tout accident traumatique, le patient est installé si nécessaire en position latérale de sécurité, sur un lit ou un brancard aussi bas que possible. Les barrières et les moyens de contention sont souvent facteurs d’agitation et d’agressivité mais leur utilisation est parfois nécessaire.
MODALITES DE SORTIE
- La sortie se fait sur prescription médicale après examen clinique et récupération des capacités de discernement. Sauf s’il s’agit d’une IAE simple, occasionnelle, il faut proposer au patient un entretien psychiatrique ou d’alcoologie. L’intoxication alcoolique peut signifier une tendance suicidaire ou une détresse sociale.
- Le patient sera accompagné par son entourage ; la conduite automobile est déconseillée.
- Si le patient demande à sortir prématurément, plusieurs situations peuvent se présenter :
-une surveillance non médicale paraît possible, il peut sortir sous surveillance d’un tiers, avec comme critère la permanence des fonctions relationnelles. Cette demande sera consignée dans le dossier médical et infirmier.
-S’il existe un danger pour le patient lui-même et son entourage, le maintien à l’hôpital est indispensable, parfois au prix d’une contention.
-L’échec de toutes ces mesures doit être assimilé à une fugue car, dans cette situation, l’obtention d’une décharge par le malade n’est pas valable. Cette fugue sera consignée sur le dossier médical et signalée à l’administrateur de garde de l’établissement.
IEA AVEC AGITATION PSYCHOMOTRICE
LORSQUE L’AGITATION EST MODEREE OU MAJOREE par un état d’anxiété, un essai de sédation verbale doit être entrepris. En cas d’échec, la sédation médicamenteuse sera entreprise avec des benzodiazépines par voie orale ou par voie veineuse (clorazepate : Tranxène) jusqu’à obtention d’un début de sédation.
LORSQUE L’AGITATION EST IMPORTANTE, les neuroleptiques d’action rapide et de cinétique brève comme la loxapine (Loxapac) à la dose de 50 à 300 mg s’imposent par voie intramusculaire. La contention physique est parfois nécessaire d’emblée pour protéger l’entourage du patient. Elle requiert souvent l’action coordonnée de plusieurs personnes. Elle sera levée dès l’obtention d’une bonne sédation médicamenteuse.
DANS TOUS LES CAS, LA SORTIE NE SERA AUTORISEE qu’après une période de surveillance, la disparition des signes cliniques d’IEA, le rétablissement permanent des fonctions relationnelles, et après avoir proposé un entretien psychiatrique qui est dans ce cas indispensable.
IEA DE L’ENFANT
Elle est souvent accidentelle. Elle sera toujours grave. Cette gravité est liée à la brutalité de survenue du coma, à la fréquence de l’hypoglycémie et de l’acidose métabolique dont l’apparition peut être retardée. Le transfert en milieu spécialisé pédiatrique s’impose rapidement.
En présence de signes cliniques, le premier geste consiste à réaliser une glycémie capillaire et à mettre en place une voie veineuse. Si une hypoglycémie existe 0,5 g/kg de glucose sont injectés par voie veineuse directe puis un apport glucidique parentéral est maintenu par une perfusion de sérum glucosé à 10 %. Le débit sera adapté en fonction des apports de base nécessaires et de la glycémie. Par ailleurs un coma avec dépression respiratoire sera traité par intubation endotrachéale et ventilation contrôlée.
CONCLUSION
L’ingestion excessive d’alcool éthylique est responsable d’une intoxication qui doit être prise en charge comme toute auitre intoxiocation.
La banalisation de l’IEA expose au risque de minimiser les risques en rapport avec cette intoxication. La gravité est liée soit à une complication de l’IEA (coma, pneumopathie d’inhalation) soit à une affection associée présente dans 50 % des cas (traumatismes crâniens, intoxication médicamenteuse).
POINTS CLES
- L’intoxication éthylique aigue est une urgence fréquente qui ne doit pas être banalisée. Elle est à l’origine de complications qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital. C’est le cas des vomissements avec inhalation et hypoxie, des crises convulsives et de l’hypoglycémie.
INTRODUCTION
Les accidents de surdosage sont la cause majeure de mortalité chez les toxicomanes. Les produits toxicomanogènes peuvent se classer en diverses catégories selon la nature et les effets observés : les sédatifs et les stimulants. Barbituriques, benzodiazépines, alcool, trichloroéthylène, sont à l’origine d’un état ébrieux puis d’un coma. Cocaine, amphétamines, hallucinogènes sont à l’origine d’une agitation et de convulsions.
L’héroine est un morphinomimétique. Le surdosage en héroine, ou overdose, expose à une dépression respiratoire d’origine centrale dont le traitement repose sur l’utilisation de la naxolone (antagoniste des morphiniques) et sur l’assistance ventilatoire.
voies d’administration
- Intraveineuse : c’est le « shoot »
- Voie respiratoire : c’est le « sniff »
- La voie orale peut être utilisée pour certains produits proches de l’héroine. L’overdose à la méthadone est à l’origine d’une intoxication qui se caractérise par un temps de latence de plusieurs heures entre l’ingestion et l’apparition des premiers symptômes. La dextropropoxyphène est très largement utilisée au cours des cures de sevrage. Ce dérivé de la méthadone est à l’origine d’un tableau clinique particulier avec convulsions et collapsus cardio-vasculaire.
circonstances
L’OVERDOSE PEUT ETRE REALISEE DANS UN BUT SUICIDAIRE. Il faudra se méfier d’assocations possibles avec des psychotiques. Ceci justifie une prise en charge psychologique et psychiatrique après toute overdose.
L’ACCIDENT EST LA CAUSE LA PLUS FREQUENTE. Le mécanisme de survenue de ces accidents paraît lié à la grande variabilité de la concentration des échantillons d’héroine clandestine. Il est habituel que celle-ci soit coupée par des substances de nature très variable (quinine, talc, etc…) qui d’ailleurs, peuvent elles-même surajouter leur toxicité propre à celle de l’héroine. Dans ces conditions, le toxicomane ignore généralement la quantité réelle de produit qu’il va s’injecter. Il peut en résulter des surdosages massifs par rapport à l’état de tolérance du sujet.
signes de l’OVERDOSE
Deux signes sont particulièrement évocateurs : la bradypnée et les troubles de la conscience.
BRADYPNEE
La dépression respiratoire se caractérise par une fréquence respiratoire (Fr) < 14 cpm. Dans les formes graves, le patient meurt des conséquences d’une apnée prolongée. La ventilation peut être accélérée par des stimulations extérieures auditives ou nociceptives. La Fr doit être mesurée sur un patient au calme afin d’éviter le risque de minimiser les conséquences d’une dépression respiratoire. L’hypoventilation alvéolaire entraîne une hypoxie avec hypercapnie et acidose respiratoire puis métabolique de type lactique dans les formes sévères.
TROUBLES DE LA CONSCIENCE
Ils sont constants mais généralement le patient peut répondre à des ordres simples verbaux et une mémorisation est possible.
Il n’y a pas de menace vitale immédiate si le contact verbal est possible. Par contre si le coma est plus profond, la menace vitale est imminente et peut aboutir à des lésions cérébrales anoxiques irréversibles.
Deux éléments permettent de préciser le diagnostic : le myosis serré bilatéral et l’existence de traces d’injection.
MYOSIS SERRE BILATERAL
Il peut toutefois manquer en cas d’absorption simultanée d’atropiniques. Il existe parfois une asynergie des globes oculaires.
TRACES D’INJECTION
Elles sont le plus souvent retrouvées aux plis du coude, aux avant-bras, aux chevilles. Elles peuvent cependant manquer lorsque l’overdose survient après une période d’abstinence prolongée.
complications
Certaines complications doivent être recherchées de façon systématique du fait de leur gravité ou de leur fréquence.
LES CONSEQUENCES CARDIO-VASCULAIRES. La pression artérielle est souvent normale. Parfois une hypotension est observée d’emblée, elle résulte de l’effet vasodilatateur veineux des morphiniques. Mis à part le dextropropoxyphène (Antalvic), les morphiniques ne dépriment pas directement la contractilité myocardique.
Cependant un arrêt cardiaque anoxique peut succéder à un arrêt respiratoire.
L’HYPOTHERMIE, souvent liée au fait que de nombreuses overdoses se font dans des lieux retirés et non chauffés.
LES RABDOMYOLYSES (toxicité morphinique, décubitus prolongé) engendrent souvent des insuffisances rénales dont la gravité est majorée par un choc hypovolémique, une acidose lactique, une hyperkaliémie.
L’OEDEME AIGU DU POUMON ne se voit pas uniquement après un « sniff » mais aussi après une injection intraveineuse (« shoot »). A l’hypoventilation alvéolaire s’ajoute alors un shunt qui contribue à agraver l’hypoxie.
LES PNEUMOPATHIES D’INHALATION sontextrêmement fréquentes. 40 % des toxicomanes vomissent à chaque prise pendant les premiers mois.
Ces pneumopathies d’inhalation aggravent l’hypoxie et il faut les suspecter chaque fois qu’il existe une polypnée après une overdose.
LA FIEVRE AU DECOURS D’UNE OVERDOSE par voie veineuse est suspecte. Souvent attribuée à une « poussière » elle peut cacher une complication plus grave. En urgence, les hémocultures et la radiographie du thorax seront sytématiques devant toute overdose fébrile.
TRAITEMENT
La clinique suffit à poser les indications thérapeutiques initiales. Les dosages toxicologiques peuvent avoir un intérêt secondaire (confirmation du diagnostic, association médicamenteuse, problème médico-légal, mais sont sans intérêt à la phase aigue.
La recherche toxicologique ne doit pas retarder la prise en charge du patient.
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION RESPIRATOIRE
L’ASSISTANCE VENTILATOIRE au masque, puis la ventilation assistée après contrôle des voies aériennes et oxygénothérapie sont des moyens mécaniques de suppléance de la fonction respiratoire.
L’ANTAGONISATION PAR NALOXONE (Narcan) qui est un antagoniste pur des morphiniques (voir Pharmacologie).
La naloxone n’a aucun effet même à forte dose chez le sujet normal et sur les dépressions respiratoires d’origine non morphinomimétique.
Après la dose initiale qui peut être de 0,4 à 2 mg (1 à 5 amp.) de naloxone, un traitement d’entretien est nécessaire par perfusion continue. La dose et le rythme sont déterminés empiriquement et il existe un très large éventail de réponse : par exemple 4 à 6 amp. De naloxone dans 50 ml au pousse seringue électrique (PSE) ou 500 ml de sérum glucosé isotonique (perfusion) en six heures. La vitesse de perfusion est déterminée pour maintenir une Fr > 14 cpm.
UNE SURVEILLANCE ATTENTIVE est nécessaire pour plusieurs raisons :
- La Fr, le diamètre des pupilles, la ventilation minute et la Pa CO 2 permettent de déterminer la posologie de naloxone à administrer
- Le patient est dépendant de la fiabilité et de la perméabilité de la voie veineuse, ce qui est souvent un problème chez le toxicomane (thromboses)
- Une remorphinisation est toujours possible
- A l’inverse des posologies trop importantes exposent au risque de syndrome de sevrage aigu avec agitation et demande plus ou moins véhémente de morphinisation secondaire. Ce qui doit faire préférer l’utilisation de posologies tempérées de naloxone pour l’entretien du traitement.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
COLLAPSUS CARDIO-VASCULAIRE. Le traitement comporte d’abord un remplissage vasculaire par grosses molécules en raison de l’effet vasodilatateur veineux des morphinomimétiques. La naloxone peut aussi participer à la correction de ce collapsus. Si la pression artérielle ne se normalise pas, une pression veineuse centrale (PVC), voire un cathétérisme droit, peuvent être utiles pour établir un profil hémodynamique de ce collapsus et en adapter le traitement symptomatique.
OEDEME AIGU DU POUMON. Dans les formes peu hypoxémiantes, il ne nécessite aucun traitement spécifique en dehors d’un apport en oxygène par voie nasale ou au masque. Dans les formes sévères hypoxémiantes, le recours à la ventilation assistée avec mélange enrichi en oxygène (FiO2> 0,5) est nécessaire. Si l’hypoxémie persiste, une ventilation avec une pression expiratoire positive (PEP) permet habituellement de la corriger.
AUTRES COMPLICATIONS. L’hypothermie, les rabdomyolyses, les pneumopathies d’inhalation ne présentent pas de particularités thérapeutiques mais doivent être prises en compte dès l’arrivée du patient.
TRAITEMENT DES FORMES PARTICULIERES
- Lavage gastrique dans les intoxications par voie orale
- Les intoxicaions par le dextro propoxyphène et le brown sugar (héroine et strychnine) sont à l’origine de convusions qui sont traitées par le diazepam. La ventilation assistée est souvent nécessaire. L’insuffisance cardiaque avec collapsus nécessite souvent le recours à la dopamine.
conclusion
Le maître symptôme de l’overdose est la bradypnée (Fr<14cpm). La gravité et l’urgence sont représentées par la forme comateuse. La correction de la dépression respiratoire peut être réalisée par l’utilisation de la naloxone mais il est souvent nécessaire de recourir à la ventilation mécanique. Les complications, fréquentes, doivent être recherchées systématiquement après toute overdose.
POINTS CLES
- Les accidents de surdosage chez le toxicomane sont à l’origine de nombreux décès. Deux signes sont particulièrement évocateurs : la bradypnée et les troubles de la conscience. Deux éléments permettent de préciser le diagnostic : le myosis serré bilatéral et les traces d’injection (souvent difficiles à trouver).
- Le traitement est celui de la dépression respiratoire qui peut nécessiter le recours à une assistance ventilatoire malgré l’administration de naloxone. Une prise en charge psychiatrique et psychologique est sans doute nécessaire mais souvent difficile à faire accepter.