Cancérologie 27
| Partie II - Localisations Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures |
18.3 - Cancers de l'oropharynx
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| 18.3.1 - Diagnostic positif |
| 18.3.3.1 - Région amygdalienne |
Par ordre de fréquence, ils siègent principalement dans la région amygdalienne (loge amygdalienne, pilier antérieur, pilier postérieur) puis dans la base de la langue et enfin dans la paroi postérieure de l'oropharynx
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Les signes révélateurs sont une dysphagie et parfois une adénopathie ou une otalgie unilatérale. Le tableau peut être celui d'une « angine » unilatérale, traînante, non fébrile.
Le diagnostic est orienté par l'aspect des lésions bourgeonnantes, hémorragiques, surtout infiltrantes.
A noter que la base de langue nécessite un examen au miroir et qu'elle se palpe bien.
La biopsie donne le diagnostic d'épithélioma épidermoïde. Dans 15 % des cancers de l'amygdale il s'agit d'un lymphome malin et dans 5 % des cancers de la base de la langue également.
Il se fait comme pour les cancers de la cavité buccale. Souvent les lésions sont vélo-amygdaliennes ou glosso-amygdaliennes. Elles peuvent s'étendre en avant dans la cavité buccale au niveau du RBMI et de la langue mobile.
Les lésions de la base de la langue sont souvent situées dans les sillons glosso-amygdaliens et glosso-épiglottiques (ou vallécules) et de là s'étendent plus ou moins sur les structures avoisinantes : régions amygdaliennes latéralement, épiglotte et larynx en arrière au niveau de l'épiglotte. Comme pour la cavité buccale, on réalise des schémas, une description écrite. On recherche des métastases, des deuxièmes localisations, on apprécie les antécédents et l'état général…
Le TNM est le même que pour la cavité buccale sauf pour le T4 où il y a en plus l'atteinte du muscle ptérygoïde, du larynx, du cavum.
Méthodes
a. Chirurgie T : elle est représentée par l'électro-chirurgie locale qui est alors suivie d'une radiothérapie à la dose de 70 Gy car le plus souvent la résection est de qualité douteuse, et la chirurgie radicale qui est représentée par la bucco-pharyngectomie transmaxillaire (BPTM) avec ou sans résection de l'angle de la mâchoire selon le degré d'extension tumorale en profondeur (cette résection était souvent réalisée autrefois afin d'avoir un accès à la région à traiter ; maintenant on utilise une ouverture de la mâchoire au niveau de la symphyse mentonnière ce qui permet d'avoir un jour suffisant et de ne pas laisser de séquelles).
b. Chirurgie N : l'attitude est la même que pour la cavité buccale. L'importance du curage est adaptée à l'importance des lésions et l'analyse histologique est faite de la même façon.
c. Radiothérapie T : il s'agit soit d'une radiothérapie externe exclusive aux doses de 70 Gy ou d'une combinaison de radiothérapie externe à la dose de 40 Gy et de curiethérapie à la dose de 30 Gy. Cette combinaison est localement plus efficace que la radiothérapie externe classique seule et elle préserve plus les glandes salivaires, mais il ne faut pas que les lésions soient trop étendues pour qu'elle puisse être réalisée.
d. Après la chirurgie T + N il y a la radiothérapie post-opératoire adaptée en dose aux découvertes histologiques.
e. Il y a également la chirurgie de rattrapage après radiothérapie à doses entières. Cette chirurgie a bénéficié des progrès de la chirurgie de reconstruction avec lambeau. Ceci étant dit, l'expérience a montré qu'elle était moins efficace et plus risquée en situation de rattrapage qu'en chirurgie première. Il faut donc si possible faire le bon choix d'emblée.
f. Chimiothérapie : mêmes notions que pour les cancers de la cavité buccale à savoir chimiothérapie première par CDDP + 5 FU pour les tumeurs à traiter de façon radicale et pas de chirurgie radicale si réponse complète après chimio première.
Indications
T
a. Les T1-T2 sont traités par électrochirurgie + radiothérapie externe à doses complètes ou radiothérapie externe + curiethérapie.
b. Les T3-T4 sont traités par chirurgie radicale si cela est possible localement puis radiothérapie externe à doses adaptées aux constatations histologiques. Si cela n'est pas possible à cause de l'extension on réalise une radio-chimiothérapie concomitante.
N
Si une chirurgie est décidée au niveau de la tumeur primitive, on réalise un curage. Si, par contre, le traitement local est une radiothérapie externe, on l'applique également au niveau des aires ganglionnaires.
Méthodes
a. La chirurgie au niveau des tumeurs de la base de la langue et des vallécules : pour les tumeurs situées latéralement dans la base de la langue, la chirurgie est du même type que pour la région amygdalienne. Pour les tumeurs situées en arrière, on réalise une sub-glossectomie avec laryngectomie horizontale sus-glottique ou laryngectomie totale. Cette dernière intervention est nécessaire s'il n'y a pas possibilité de reprise de la déglutition après chirurgie laryngée partielle.
Au niveau de la paroi postérieure de l'oropharynx, on ne peut réaliser qu'une électrochirurgie locale.
b. La radiothérapie T est faite par radiothérapie externe à doses entières, ou pour les tumeurs de la base de la langue T1T2 et les petits T3 par radiothérapie externe + curiethérapie. Cette association est classiquement la plus efficace et elle donne moins de séquelles salivaires.
c. Pour la radiothérapie et chirurgie N : mêmes remarques que pour la région amygdalienne.
Indications
Base de langue
a. Pour les T1-T2 et petits T3 dans la base de la langue : radiothérapie externe + curiethérapie.
b. Pour les T1-T2 et petits T3 centrés sur le sillon glosso-amygdalien : même traitement ou chirurgie type BPTM suivie de radiothérapie selon les constatations histologiques de la pièce.
c. Pour les T1-T2 et petits T3 centrés sur les vallécules : chirurgie + radiothérapie externe post-opératoire. La chirurgie est une sub-glosso-laryngectomie horizontale sus-glottique ou totale. Si cette intervention est indiquée avec laryngectomie totale, il faut commencer par une chimiothérapie première et la remplacer par une radiothérapie externe en cas de réponse complète (radio-chimiothérapie concomitante).
d. Pour les T3-T4 selon les possibilités locales et le terrain chirurgie radicale mutilante (sub-glosso-laryngectomie totale). Dans ce cas on fait précéder le traitement d'une chimiothérapie et on remplace la chirurgie par une radiothérapie externe s'il y a une réponse complète. Dans les autres cas on fait une radiothérapie externe. Dans tous ces cas la radiothérapie externe est une radio-chimiothérapie concomitante.
Tumeurs de la paroi postérieure de l'oropharynx
On réalise une électro-chirurgie + radiothérapie externe post-opératoire pour les T1-T2 et les petits T3 et une radiothérapie externe pour les autres tumeurs (radio-chimiothérapie concomitante).
(comme pour la cavité buccale)
(survie, pronostic, qualité de vie)
Pour les cancers de la région amygdalienne, la survie à 5 ans est de 25 à 30 % pour l'ensemble des cas avec 50 % pour les T1-T2 et 15 % pour les T3-T4.
Pour les cancers de la base de la langue, la survie à 5 ans est de 20 % pour l'ensemble avec 40 % pour les T1T2 et 10 % pour les T3T4.
Les rechutes isolées peuvent être rattrapées par chirurgie ou par curiethérapie de rattrapage, la survie à 5 ans de ces rattrapages est de 15 à 20 %. Malheureusement, les rechutes à la fois tumorales et ganglionnaires sont pratiquement irrécupérables, car témoins d'une agressivité très importante.
| Partie II - Localisations Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures |
18.4 - Cancers du rhinopharynx (ou cavum)
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| 18.4.1 - Anatomopathologie |
Ces cancers, classiquement rares en France, ont une fréquence qui augmente. La cause en est l'augmentation de la population originaire d'Afrique du Nord et d'Asie. En effet ils surviennent surtout chez les sujets originaires du Maghreb ou d'Asie du Sud-Est. Ils sont relativement fréquents dans le pourtour du bassin méditerranéen hors Maghreb. C'est en Chine du Sud qu'ils sont les plus nombreux. Le virus d'Epstein-Barr est à l'origine de la variété indifférenciée de ce cancer mais le cancer n'apparaît qu'à l'occasion d'un certain nombre de circonstances locales favorisantes supplémentaires : infections locales répétées et habitudes alimentaires (poisson séché en Asie). Ce cancer s'accompagne donc d'une augmentation des anticorps anti EBV.
Pour le diagnostic de la maladie et pour la surveillance, la recherche et le dosage des anticorps n'ont qu'une valeur indicative.
Sur le plan du terrain, il y a pratiquement autant de femmes que d'hommes et aucune relation avec l'intoxication alcoolo-tabagique habituellement rencontrée dans les autres cancers ORL (à l'exception des cancers des cavités aériennes de la face).
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Le rhinopharynx est situé en arrière des choanes postérieures, au contact de la base du crâne (sphénoide, occipital), et en avant des premières vertèbres. La paroi latérale est le lieu d'abouchement de la trompe d'Eustache près de laquelle s'observe la fossette de Rosenmüller.
Le drainage lymphatique se fait à tous les niveaux du cou en suivant la veine jugulaire et le nerf spinal accessoire (chaînes ganglionnaires jugulaires et spinales) ; un drainage médian intéresse les ganglions rétropharyngés de Rouvière.
La muqueuse est bordée d'un épithélium variable : respiratoire ou de type pavimenteux non kératinisé ou intermédiaire. Elle contient des glandes séromuqueuses et par places une population lymphoïde abondante.
Les cancers du nasopharynx sont souvent infiltrants. La muqueuse peut paraître normale alors que l'infiltration tumorale s'est déjà étendue au delà du nasopharynx (adénopathies tumorales sans primitif connu). La première biopsie est alors positive dans 70 % des cas.
Il s'agit de carcinomes non glandulaires infiltrants que l'OMS a classé en trois types (1978).
- carcinome épidermoide kératinisant (type1)
- carcinome épidermoïde non kératinisant (type 2)
- carcinome indifférencié de type nasopharyngien (UCNT en anglais) ou lymphépithéliome (type 3).
Le carcinome épidermoïde kératinisant est lié à l'exposition tabagique. Il est moins sensible à la radiothérapie que le carcinome indifférencié.
Le carcinome indifférencié est lié à des facteurs génétiques et à l'infection par le virus Ebstein-Barr. La moyenne d'âge est plus basse que pour le carcinome épidermoïde kératinisant avec une distribution bimodale (2ème et 6ème décade). L'aspect histologique est particulier (grandes cellules tumorales aux limites indistinctes, pourvues de noyaux de grande taille, clairs, renfermant de gros nucléoles, associées à des lymphocytes abondants). Le diagnostic peut être aidé par la détection sur coupes de marqueurs épithéliaux et de marqueurs liés à l'infection par EBV, soit l'antigène LMP1 par immunohistochimie, soit les ARN EBER par hybridation in situ.
A partir de la fossette de Rosenmüller, l'extension se fait vers la trompe d'Eustache (otite, hypoacousie) vers l'espace parapharyngé et le muscle ptérygoide (trismus), en haut vers la base du crâne (déficit des nerfs crâniens), notamment le sinus caverneux, et en bas le long des vaisseaux jugulaire et carotidien.
Les métastases ganglionnaires sont très fréquentes pour le carcinome indifférencié (80 à 90 % cas) et souvent bilatérales. Ganglion en arrière de l'angle de la mâchoire et les ganglions rétropharyngés sont fréquemment intéressés.
Le carcinome épidermoide kératinisant est moins souvent métastatique, mais il a tendance à récidiver localement.
- Lymphomes
Ce sont les tumeurs non épithéliales les plus fréquentes. Il s'agit souvent d'un lymphome sinonasal et nasopharyngien, en règle d'architecture diffuse et le plus souvent constitués de grandes cellules, souvent immunoblastiques, de haute malignité.
Le lymphome T angiocentrique, principalement responsable de lésions nécrosantes sinonasales, peut intéresser le rhinopharynx (otite moyenne, mastoïdite) sous forme d'une muqueuse épaissie et ulcérée. Les biopsies doivent être profondes pour être contributives
Certains lymphomes T s'accompagnent d'une hyperplasie malpighienne importante pseudotumorale. - Tumeurs épithéliales glandulaires
Adénomes pituitaires ectopiques (rares)
Adénocarcinomes (< 2 % carcinomes) :- Type salivaire
- Bas grade : groupe hétérogène caractérisé par une faible agressivité
- Tumeurs des tissus mous
Angiofibrome (adolescent de sexe masculin)
Tumeurs à différenciation musculaire striée : rhabdomyome et rhabdomyosarcome
(2ème localisation après l'orbite)
Hystiocytofibromes - Divers
Paragangliome (nerf vague)
Chordome
Autres
Il est indispensable pour le diagnostic. La congélation d'une partie des prélèvements est nécessaire si un lymphome est soupçonné. Le diagnostic se pose le plus souvent entre :
- Carcinome indifférencié/lymphome non hodgkinien et maladie de Hodgkin
- Carcinome indifférencié/ carcinome non kératinisant
- Lympome/pseudolymphome (pseudotumeur liée à une hyperplasie lymphoïde)
Le diagnostic est aidé par l'immunohistochimie et l'hybridation in situ.
- Le nasopharynx est essentiellement le siège de carcinomes indifférenciés et de carcinomes épidermoïdes kératinisants et de lymphomes.
- Le carcinome indifférencié (carcinome indifférencié de type nasopharyngien) survient chez des sujets jeunes. Il est lié au virus Epstein-Barr et très sensible à la radiothérapie. Il se présente souvent comme des adénopathies cervicales bilatérales sans primitif connu. Le diagnostic est établi par l'examen anatomopathologique des adénopathies ou de la muqueuse rhinopharyngée qui peut avoir un aspect macroscopique normal.
- Les lymphomes rhinopharyngés sont souvent des lymphomes diffus à grandes cellules, de haute malignité.
| Partie II - Localisations Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures |
18.4 - Cancers du rhinopharynx (ou cavum)
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| 18.4.1 - Anatomopathologie |
| 18.4.2.1 - Diagnostic positif |
Les signes révélateurs sont variables selon l'extension de la tumeur. Les signes peuvent être ORL dans près de la moitié des cas avec sensation d'obstruction nasale, hémorragie nasale, ou signes otologiques : douleurs, écoulement, infection.
Ils peuvent être neurologiques avec atteinte d'une ou plusieurs paires crâniennes en particulier le III, le IV, le V le VI, le IX, le X, le XI. Enfin il peut s'agir d'une adénopathie cervicale apparemment isolée (environ 40 % des cas), exceptionnellement de métastases à distance.
Les éléments de suspicion en cas d'adénopathie sont le siège haut et postérieur (adénopathie spinale haute ou sous-mastoïdienne) et le terrain particulier (malades originaires d'Afrique du Nord ou d'Asie).
L'examen en milieu spécialisé permet de voir l'anomalie et de la biopsier. Il s'agit d'un UCNT dans 50 % des cas en France (la quasi totalité des cas en Afrique du Nord), d'épithéliomas épidermoïdes dans 35 à 40 % et de lymphomes malins dans 10 à 15 % des cas.
Il se fait par la clinique et l'imagerie. Sur le plan clinique, on recherche l'atteinte des paires crâniennes et des adénopathies. L'atteinte du III, du IV et du VI traduit un envahissement du sinus caverneux, celle du V du foramen ovale, celle du IX, X et du XI du trou déchiré postérieur. On précise également l'extension locale dans le cavum et l'oropharynx.
L'imagerie (TDM + IRM) permet de bien voir l'extension au niveau de la base du crâne et dans la région intra-crânienne éventuellement. Cela permet de traiter de façon précise les extensions par radiothérapie. On recherche enfin systématiquement des métastases mais pas de 2èmes localisations qui n'existent pas dans ce cancer. L'état général est le plus souvent bon et il n'y a en général pas d'antécédents pathologiques (pas d'alcoolo tabagisme). On applique le TNM qui est le suivant : T1 envahissement d'une paroi du cavum, T2 envahissement de plus d'une paroi, T3 extension dans l'oropharynx ou les fosses nasales, T4 atteinte de la base du crâne ou des nerfs crâniens. Les T4 représentent près de 40 % des malades à cause de l'évolution à bas bruit de cancer au début et de la proximité des organes de voisinage.
Le TNM (2002) est :
T1 : tumeur limitée au nasopharynx
T2 : tumeur étendue aux tissus mous de l'oropharynx ou des fosses nasales
T3 : tumeur envahissant les structures osseuses ou les cavités aériennes de la face (T4 avant TNM 1997)
T4 : tumeur avec extension intracrânienne, atteinte des nerfs crâniens, envahissement de la fosse infratemporale, de l'orbite ou de l'hypopharynx
N0 à N3 comme cavité buccale ou oropharynx
Au niveau de la tumeur primitive, le traitement est la radiothérapie externe aux doses de 70 Gy, avec chimiothérapie concomitante pour les stades III et IV. La curiethérapie peut être utilisée en complément après une irradiation externe à doses complètes ou en rattrapage en cas de petite récidive superficielle. A noter que, dans le domaine de ce cancer, des réirradiations externes à doses entières ont été faites pour rattraper des récidives locales malgré les risques potentiels de ces réirradiations. Entreprises d'abord en Chine, ces réirradiations sont maintenant utilisées pour traiter des récidives pas trop étendues. Des résultats inespérés ont ainsi été obtenus qui devraient être améliorés avec la technique conformationnelle. Il faut noter qu'il n'y a pas de chirurgie possible sur la tumeur primitive ni en traitement initial ni en rattrapage.
Les aires ganglionnaires, sont traitées par radiothérapie externe en même temps que la tumeur primitive. La chirurgie est utilisée en cas de reliquat ou de récidive ganglionnaire.
La chimiothérapie est également à base de Cisplatine et de 5 FU mais on y associe une anthracycline. En néoadjuvant cette chimiothérapie peut faire disparaître les lésions et elle est capable d'améliorer la survie « sans rechute » mais pas la survie globale.
Lors de la surveillance, on recherche les récidives locales ou ganglionnaires et les métastases.
Les UCNT sont plus radiosensibles que les épidermoïdes de sorte qu'il y a 2 à 3 fois moins d'échecs locaux avec les UCNT, par contre, ils donnent plus de métastases (2 à 3 fois plus). La survie des UCNT est un peu meilleure que celle des épidermoïdes.
La survie d'ensemble est de 45 % à 5 ans avec près de 60 % de survie à 5 ans pour l'ensemble des T1T2T3 et 20 % pour les T4. Bien que la survie de ces T4 soit faible, il faut remarquer cependant que ce sont de loin les T4 qui donnent les meilleurs résultats de tous les cancers ORL.
| Partie II - Localisations Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures |
18.5 - Cancers du larynx et de l'hypopharynx
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| 18.5.1 - Anatomopathologie |
Ces deux cancers sont en rapport avec l'intoxication alcoolo-tabagique sauf quelques cancers du larynx en rapport seulement avec le tabac ou le surmenage vocal qui prennent alors naissance au niveau de l'étage glottique. Bien qu'ils soient dans des structures très liées anatomiquement, ils ont un comportement et un pronostic différents. Les cancers de l'hypopharynx sont exclusivement en rapport avec l'intoxication alcoolo-tabagique, sont plus lymphophiles et ont une survie moitié moindre.
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- Le larynx
Le larynx est une structure tubulaire complexe qui est divisée en deux compartiments (cf schémas) :- sus-glottique : bandes ventriculaires, épiglotte et replis ary-épiglottiques
- glotto-sous-glottique : cordes vocales et région sous-glottique.
Cette division en compartiments, d'origine embryologique, est liée à des ligaments et membranes fibro-élastiques, très denses et fortement attachés au niveau de la commissure antérieure. Elle est importante car l'extension locale et régionale des cancers et leur traitement en dépendent. Néanmoins, dans la profondeur des ventricules, l'espace paraglottique met en communication les deux compartiments.
Les aires de drainage ganglionnaire sont :
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- pour la glotte : les lymphatiques sont rares ;
- étage sus-glottique : les lymphatiques (système sus-ventriculaire) sont nombreux et se drainent vers le haut et latéralement, au travers de la membrane thyro-hyoïdienne dans les ganglions cervicaux profonds supérieurs ;
- étage sous-glottique : les lymphatiques (système sous-ventriculaire) se drainent en bas et latéralement dans les ganglions cervicaux profonds inférieurs et les chaînes récurrentielles.
Le réseau lymphatique superficiel ou muqueux s'étend des deux côtés, alors que chaque côté chaque réseau profond est indépendant de l'autre.
La muqueuse laryngée est bordée d'un épithélium de type respiratoire sauf au niveau du bord libre des cordes vocales qui est bordé d'un épithélium pavimenteux non kératinisé.
- L'hypopharynx
L'hypopharynx comprend les sinus piriformes, la paroi pharyngée postérieure et la région rétro-cricoidienne
Les sinus piriformes ont des rapports étroits avec le larynx : la paroi interne du sinus forme la face pharyngée du repli aryépiglottique ; la paroi latérale est en dedans de la partie postérieure du cartilage thyroïde qui est souvent ossifié à ce niveau (moindre résistance que la partie cartilagineuse).
Les lymphatiques sont nombreux et se drainent à tous les étages des ganglions profonds du cou.
Le drainage de la région rétrocricoide se fait notamment dans les ganglions paratrachéaux et thyroïdiens, tandis que celui du sinus piriforme et du mur pharyngé postérieur intéresse les ganglions rétropharyngés de Rouvière (en haut de la chaîne jugulaire profonde).
Le plan muqueux est bordé d'un épithélium pavimenteux non kératinisé.
La plupart des cancers laryngés sont invasifs d'emblée.
Au niveau de la corde vocale sont décrites des lésions précancéreuses. Par définition, ce sont des lésions intraépithéliales (ne franchissant pas la membrane basale) associées à un risque de progression tumorale (survenue d'un carcinome épidermoïde invasif).
Plusieurs classifications sont utilisées, ce qui témoigne des difficultés d'interprétation histologique. Les lésions de grade peu élevé ont une signification ambiguë : nombre d'entre elles sont des lésions réactionnelles. Les lésions de grade élevé, plus facilement reconnaissables, progressent dans environ 10 % des cas vers le carcinome invasif.
Le carcinome in situ (CIS) comporte des atypies cytonucléaires sévères et/ou une désorganisation tissulaire complète. Il est souvent associé à des foyers de carcinome épidermoïde infiltrant dans la muqueuse de voisinage.
Les cancers peuvent être :
- exophytiques (épiglotte sus-hyoidienne, corde vocale) sous la forme de bourgeons, voire de polypes.
- endophytiques = ulcérés et/ou infiltrants (épiglotte sous-hyoïdienne, repli ary-épiglottique, sinus piriforme).
La forme endophytique est considérée comme de plus mauvais pronostic car souvent très étendue. L'infiltration peut se faire sous un plan muqueux d'aspect normal. C'est l'aspect habituel des métastases et des tumeurs neuroendocrines.
- Forme histologique commune : carcinome épidermoïde infiltrant = 95 % des cas.
La différenciation épidermoïde est caractérisée par la présence de kératine et/ou de grandes cellules en cadre réunies par des ponts d'union. La différenciation épidermoïde est focale dans les carcinomes épidermoïdes peu différenciés.
L'infiltration tumorale se fait sous formes de travées épaisses ou grêles, et peut donner lieu à des envahissements vasculaires et périnerveux.
Certains auteurs ont cherché établir un histopronostic basé sur un grade de différenciation ou un grade nucléaire. Mais ces grades sont peu employés car le facteur pronostic majeur (en dehors de l'état général du patient) est l'extension du cancer. - Variantes.
Carcinome épidermoïde verruqueux : hyperkératosique (verruqueux), il est caractérisé par un aspect histologique particulier (absence d'atypies cytonucléaires, envahissement sous formes de prolongements à limites nettes) ; son diagnostic est difficile, voire impossible sur biopsie ; il s'agit d'une tumeur à malignité locale qui est associée dans environ 25 % des cas à un carcinome épidermoïde infiltrant
Carcinome épidermoïde microinvasif : le diagnostic posé par l'examen histologique de la tumeur en totalité repose sur une infiltration de moins de 2 mm à partir de la surface
Carcinome épidermoïde sarcomatoïde
Carcinome épidermoïde basaloïde
Carcinome adénosquameux
Carcinome épidermoïde papillaire (CIS) - Autres tumeurs :
Carcinomes neuroendocrines
Tumeurs des glandes salivaires accessoires (carcinome adénoïde kystique)
Sarcomes
Métastases (mélanome, adénocarcinome rénal)