Cancérologie 25
| Partie II - Localisations Chapitre 17 - Cancer de l'estomac |
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Auteurs : E. Jauffret, J.P. Chigot, J. Taieb, C. Hoang
17.1 Epidémiologie
Cancer très fréquent dans le monde, ayant même dans certaines régions un caractère endémique, et ce particulièrement en Asie, avec une incidence de près de 1/1000 habitants au Japon. Il est également fréquent en Amérique du Sud et en Europe de L'Est.
On note une baisse très nette de l'incidence de ce cancer en Europe (et donc en France) depuis 20 ans pour les formes distales ; alors que l'incidence des adénocarcinomes du cardia et de la partie toute proximale de l'estomac est légèrement en hausse.
En Europe son incidence varie selon les pays et le sex-ratio est de 2 à 3 hommes pour une femme. En France, l'incidence est de 12/100 000 habitants chez les hommes et de 4/100 000 chez les femmes. Il s'agit d'un cancer du sujet âgé, son âge moyen de survenue étant de 70 ans.
En Europe, il s'agit de la quatrième cause de mortalité par cancer.
Pathologies prédisposantes :
Antécédent de :
- gastrite chronique atrophique (rôle d'Hélicobacter Pylori +++)
- gastrectomie partielle (cet antécédent devient rare avec l'abandon de cette chirurgie)
- Maladie de Biermer (par gastrite chronique atrophique)
- Maladie de Ménétrier (ou gastrite chronique hypertrophiante : la muqueuse s'épaissit de façon considérable)
- Polyadénome gastrique
17.2 Etiologie
Les facteurs de risques alimentaires ou environnementaux comme le tabac jouent très probablement un rôle majeur.
Le tabac et le reflux gastro-oesophagien sont probablement des facteurs de risque important dans les cancers du cardia (RR=4.2 pour les fumeurs).
Le sel ainsi que les aliments salés, fumés ou frits (alimentation asiatique) sont incriminés dans la genèse des cancers de l'estomac.
La consommation de viandes rouges favoriserait également la survenue d'un cancer de l'estomac alors qu'un régime riche en fibre et pauvre en graisse a un rôle protecteur.
Le rôle pathogène de l'alcool n'est pas formellement démontré.
Helicobacter pylori (HP) est un facteur de risque certain de cancer de l'estomac distal (mais pas du cardia), en favorisant le développement de la gastrite chronique atrophique par les altérations de la muqueuse qu'il provoque. Mais cela ne veut pas dire que toutes les personnes infectées par HP développeront un cancer gastrique.
Les personnes infectées par le HP ont un risque relatif voisin de 2 de développer un cancer de l'estomac par rapport aux personnes non infectées.
Il existe des cas familiaux de cancers de l'estomac. En cas d'antécédent familial de cancer de l'estomac, le risque de développer un cancer de l'estomac est multiplié par 3 pour les apparentés.
On retrouve par ailleurs les cancers de l'estomac dans les syndromes de LYNCH de type 2 (syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC Hereditary Non Polyposis Colon Cancer : adénocarcinome du rectum ou du colon qui se transmet de façon autosomique récessive, et qui n'est pas associé à une polypose. On distingue le Type 1 ou isolé et le Type 2 : associé à d'autres adénocarcinomes, comme l'endomètre, l'estomac, la vessie, l'ovaire, les voies biliaires)
Les cas où une origine génétique peut être suspectée représentent 5 % des cancers de l'estomac. Pour les autres cas ils découlent d'une anomalie du comportement alimentaire ou de l'environnement qui peut être dépistée et traitée ou corrigée.
17.3 Anatomie
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| Figure 14 Anatomie de l'estomac (schéma tiré de Cancer De Vita) |
L'estomac naît à la jonction gastro-oesophagienne et se finit au pylore. On comprend facilement lorsque l'on regarde la proximité des organes de voisinage qu'un cancer de la grande courbure (par exemple) puisse envahir le hile splénique et la queue du pancréas. Les autres organes de voisinage susceptibles d'être envahis sont le pancréas en arrière le colon transverse en bas, les surrénales, le diaphragme, le foie et le hile hépato-biliaire à droite.
La vascularisation de l'estomac est très riche, ainsi que le système lymphatique qui double le système artério-veineux. Cela explique la grande fréquence de l'envahissement ganglionnaire constatée lors de l'examen histologique des curages ganglionnaires.
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17.4 - Anatomie pathologique
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| 17.4.1 - Rappel anatomique et histologique |
| 17.4.3.1 - Facteurs favorisants |
L'estomac est une poche qui débute au cardia. Il comprend une portion verticale qui correspond au corps (2/3 de l'organe) et une portion horizontale ou antre qui se termine par le pylore.
Histologiquement, la poche gastrique comporte quatre tuniques : 1- la muqueuse constituée d'un épithélium de surface cylindrique mucosécrétant qui s'invagine en cryptes et des glandes spécialisées : cardiales, fundiques ou antrales. Entre les cryptes et les glandes spécialisées, il existe un chorion ou lamina propria. 2- la sous-muqueuse, tissu conjonctif. 3- la musculeuse. 4- la séreuse (avec une sous séreuse).
Les cancers primitifs sont essentiellement d'origine épithéliale. L'adénocarcinome et ses variantes représentent 90 % de ces cancers. Les tumeurs endocrines sont rares et le plus souvent de bas grade de malignité. Les autres carcinomes sont exceptionnels.
Parmi les tumeurs non épithéliales, il faut retenir les lymphomes du MALT qui sont souvent de faible grade de malignité.
Les sarcomes et autres cancers non épithéliaux sont exceptionnels.
Les tumeurs secondaires correspondent à l'extension d'un cancer d'organe de voisinage (oesophage, pancréas, côlon, foie) ou à des métastases, le plus souvent de cancers du sein, du poumon ou d'un mélanome.
Ils correspondent aux conditions précancéreuses, aux lésions précancéreuses et aux facteurs exogènes.
Les conditions précancéreuses sont la gastrite chronique atrophique, l'ulcère chronique, le moignon de gastrectomie, l'adénome et la maladie de Ménétrier. Les facteurs de risque exogènes sont la présence d'Helicobacter pylori (à noter que cet agent infectieux est également associé à la présence de lymphomes du MALT) et certains facteurs alimentaires : sel, nitrates…
Les adénocarcinomes siègent par ordre décroissant dans l'antre, le corps et le cardia. Dans cette dernière localisation, il est difficile de les différencier des adénocarcinomes oesophagiens.
Les formes diffuses sont encore plus rares.
Les cancers gastriques sont habituellement invasifs et plus rarement superficiels.
Les cancers invasifs se présentent sous trois formes : ulcéro-végétante et infiltrante qui est la plus habituelle, végétante ou infiltrante.
Les cancers superficiels ont été classés en trois types par les auteurs japonais : - type I exophytique, - type II surélevé, plat ou déprimé et - type III excavé.
Enfin, il faut distinguer les carcinomes associés à un ulcère chronique.
Les prélèvements biopsiques lors de l'examen endoscopique doivent être multiples. En cas de cancer sur ulcère ou de cancer ulcériforme, ils doivent être réalisés sur les berges de la perte de substance en cas de cancer superficiel, les prélèvements doivent être encore plus nombreux.
Les pièces opératoires sont des gastrectomies totales ou partielles. Elles sont fixées en formol à 10 % pendant au moins 24 heures. L'étude des ganglions lymphatiques est facilitée par la fixation des petits et grands épiploons dans le liquide de Bouin.
A noter les cas particuliers de cancers peu infiltrants où il est souhaitable que la lésion soit repérée par le chirurgien et où plus d'une vingtaine de prélèvements sont nécessaires.
Toutes les classifications ont pour but de préciser le pronostic de ces cancers en fonction des données anatomopathologiques. La plus utilisée est celle de l'OMS.
La classification de l'OMS précise le degré de différenciation de la tumeur (bien, moyennement ou peu différenciée en fonction de son architecture et de l'importance des anomalies cytologiques). Elle précise également l'importance de l'extension pariétale.
La forme commune est un adénocarcinome bien ou moyennement différencié plus ou moins mucosécrétant. Les formes particulières sont les adénocarcinomes colloïdes muqueux (mucineux) et la linite plastique qui est une variété d'adénocarcinome peu différencié, de très mauvais pronostic.
Les autres facteurs histopronostiques sont les envahissements vasculaires et nerveux.
La diffusion locale varie avec les formes macroscopiques. L'extension aux organes de voisinage est souvent rapide (pancréas, côlon, foie, vésicule) et peut poser des problèmes de diagnostic sur l'origine de la tumeur. L'essaimage par voie lymphatique atteint les ganglions régionaux du territoire de drainage de la tumeur ou peut être plus diffuse.
Les ganglions régionaux sont situés le long de la petite et de la grande courbure, le long des artères gastrique gauche, hépatique commune, splénique et coeliaque et correspondent aussi aux ganglions hépato-duodénaux.
L'atteinte des autres ganglions intra-abdominaux comme les ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques, para-aortiques ou plus à distance (adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier) est classée comme métastase à distance.
La diffusion métastatique atteint le péritoine et par ordre décroissant de fréquence le foie, les poumons, la plèvre, les surrénales, les ovaires, etc…
Les deux critères histologiques les plus importants au plan pronostique sont l'envahissement de la séreuse (T3) et l'envahissement ganglionnaire.
50 à 60 % des patients sont T3 et 60 à 70 % des patients sont avec envahissement ganglionnaire macroscopique ou histologique (N+) au diagnostic.
L'extension tumorale est précisée par la classification pTNM. Elle s'applique uniquement aux carcinomes.
Il permet le diagnostic de cancer et précise sont type ainsi que la surveillance des conditions précancéreuses pour la détection d'une dysplasie dont le diagnostic peut être difficile. Il permet d'apprécier le pronostic par la classification pTNM et par certaines voies de recherche : anomalies du contenu en ADN, recherche de la mutation du gène suppresseur de tumeur P53, étude de l'adhésion intercellulaire avec l'anticorps CD44, études de certains oncogènes et facteurs de croissance.
- Le cancer gastrique est principalement un adénocarcinome.
- Il est surtout développé sur une gastrique chronique atrophique.
- Helicobacter pylori est un important facteur de risque.
- Le diagnostic nécessite une fibroscopie avec prélèvements biopsiques multiples.
Devant toute ulcération ou ulcère chronique, de nombreux prélèvements biopsiques doivent être réalisés sur les berges de la perte de substance. - Le pronostic de l'adénocarcinome est lié à son degré d'envahissement pariétal et ganglionnaire lymphatique si la résection est à visée curative.
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17.5 Diagnostic
La sémiologie clinique du cancer gastrique est non spécifique. Les signes d'appels peuvent être :
- un syndrome dyspeptique
- des vomissements
- un syndrome ulcéreux
- une complication hémorragique ou perforative
- une anorexie isolée ou une altération de l'état général
- une anémie
- un syndrome paranéoplasique (phlébite…)
- une manifestation liée à une localisation métastatique
- Il faut penser au cancer de l'estomac (ainsi qu'aux autres cancers digestifs) devant la découverte d'une adénopathie sus-claviculaire gauche (Troisier) ou axillaire gauche à l'examen clinique.
L'endoscopie permet de localiser, d'estimer la taille et de préciser l'aspect de la tumeur. Le diagnostic repose sur les biopsies multiples réalisées pendant l'endoscopie.
En cas d'ulcère gastrique, les biopsies doivent être dirigées et multiples afin de ne pas méconnaître un cancer sous-jacent (toute ulcération gastrique nécessite 10 à 12 biopsies sur ses berges pour éliminer un cancer). De plus un contrôle endoscopique avec répétition des biopsies en cas de lésion persistante est indispensable 8 semaines après le début du traitement.
Une fois le diagnostic établi le bilan d'extension ainsi que le bilan d'opérabilité sont réalisés.
Examen clinique : Recherche d'une adénopathie sus-claviculaire gauche et/ou d'une adénopathie axillaire gauche, d'une ascite, d'une masse palpable, d'une hépatomégalie.
Examens complémentaires :
Sanguins
Bilan hépatique, ionogramme sanguin
Dosage des marqueurs ACE et Ca19-9. Le CA 125 et les ßHCG peuvent être élevés mais de façon plus rare et ne doivent pas être demandés en pratique courante. Les marqueurs tumoraux n'ont aucune valeur diagnostique mais ont parfois une certaine utilité dans le suivi des patients.
Imagerie
Scanner thoraco-abdominal
Le but de ces examens étant essentiellement d'éliminer une localisation métastatique pulmonaire, hépatique, péritonéale (ascite) ou autre qui contre indiquerait un geste chirurgical. Même le scanner est assez peu informatif sur le degré d'envahissement de la paroi gastrique ou sur l'extension ganglionnaire.
Une écho-endoscopie peut améliorer la précision du bilan d'extension locorégional (précise le degré d'envahissement pariétal au niveau gastrique et le degré d'envahissement des ganglions péri gastriques), néanmoins cet examen n'est pas systématique.
17.6 Classification
La classification TNM est la plus utilisée. Elle est anatomopathologique. Il s'agit d'un pTNM
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NB : Pour appliquer correctement cette classification il faut plus de 15 ganglions à l'analyse histologique.
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17.7 - Le traitement chirurgical du cancer de l'estomac
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| 17.7.1 - Les techniques et indications |
Les indications et les modalités du traitement chirurgical du cancer de l'estomac dépendent du terrain, du siège et du stade de la tumeur.
Comme toujours en cancérologie il est important de bien peser les indications opératoires en appréciant les facteurs de risques et les chances de guérison.
Outre le risque anesthésique déterminé selon la classification ASA il importe de tenir compte de l'age de la complexité de l'acte chirurgical envisagé, de sa morbidité et de l'espérance de vie.
L'exérèse gastrique
La gastrectomie est l'intervention la plus pratiquée. Il peut s'agir d'une gastrectomie des 4/5èmes avec anastomose gastro-jéjunale (une anastomose gastro-duodénale est contre-indiquée en raison du risque d'envahissement en cas de récidive loco-régionale), d'une gastrectomie totale avec anastomose gastrojéjunale en Y.
Dans certains cas on peut être amené à pratiquer une résection oesophagienne associée à la gastrectomie : soit oeso-gastrectomie polaire supérieure avec anastomose oeso-gastrique soit une oesogastrectomie totale avec anastomose oeso-jejunale. Dans les deux cas une double voie d'abord, abdominale et thoracique est nécessaire. Dans les oeso-gastrectomies il faut associer une pyloroplastie en raison de la section des pneumogastriques.
Une splénectomie voire une splénopancréatectomie associée est parfois nécessaire.
Les curages ganglionnaires
Les atteintes ganglionnaires sont fréquentes dans les cancers de l'estomac et peuvent siéger à différents niveaux :
· Au niveau des ganglions juxta-gastriques infra et supra-pyloriques, gastro-épiploïques le long de la grande courbure, les ganglions de la petite courbure et péricardiaux.
· Au niveau des ganglions péri-gastriques situés le long de l'artère coronaire stomachique, de l'artère hépatique commune, de l'artère splénique, du tronc coeliaque dans le hile de la rate.
· Au niveau des ganglions à distance dans la racine du mésentère, le pédicule hépatique, l'axe aortique voire extra-abdominaux (Troisier)
La topographie des adénopathies est bien sur importante et plus elles sont distantes de la tumeur moins le pronostic est bon. C'est au point que des adénopathies à distance sont considérées comme de véritables métastases.
Leur nombre est également important et c'est lui qui est pris en compte dans la classification TNM sus citée.
Le curage des ganglions juxta-gastriques est dénommé D1. Le curage emportant les ganglions périgastriques est appelé D2. En cas de spléno-pancréatectomie associée il s'agit d'un curage D3. Dans tous les cas pour être valable et interprétable un curage doit emporter au moins 15 ganglions.
Pour affirmer qu'un cancer est résécable une laparoscopie est parfois utile pour faire un « stagging » complet.
En effet l'écho-endoscopie et la tomodensitométrie ne permettent pas toujours d'apprécier l'atteinte ganglionnaire voire péritonéale.
Dans un cancer de la portion horizontale de l'estomac il faut faire une gastrectomie des 4/5èmes et dans un cancer du corps et de la grosse tubérosité il faut faire une gastrectomie totale. Une splénectomie voire une spléno-pancreatéctomie peut se discuter en cas de cancer de la grosse courbure.
De nombreuses discussions persistent sur l'étendue du curage. Les auteurs japonais recommandent un curage étendu D2 systématique. Aux Etats-Unis et en Europe, l'allongement de la survie n'a pas été prouvé mais il mérite sans doute d'être pratiqué chez les sujets jeunes. Dans les autres cas on se contente d'un curage D1. Le curage D3 (avec spléno-pancreatéctomie) n'est que rarement indiqué. Il augmente la morbidité et n'a jamais fait la preuve de son efficacité sur la survie des patients.
Dans un cancer du cardia à extension oesophagienne prédominante il faut faire une oesogastrectomie polaire supérieure. Si l"extension est surtout gastrique il faut faire une oesogastrectomie totale emportant les 6 derniers centimètres de l"oesophage abdominal. Si le cancer est strictement localisé au cardia on a le choix entre la gastrectomie totale ou polaire supérieure. La résection digestive doit être accompagnée en fonction de son type d"un curage médiastinal inférieur (résections oeeso-gastrique) soit d"un curage D2 (gastectomie totale).
En cas de cancer sur moignon de gastrectomie, il faut, si cela est possible, faire une degastro-gastrectomie totale.
Dans les linites une gastrectomie totale doit être pratiquée.
Certains cancers initialement non résécables peuvent le devenir après chimiothérapie. En cas de cancer non resécable mais entraînant une sténose gastrique totale une dérivation peut se discuter. Malheureusement quelle qu'en soit le type elle est rarement efficace.
Enfin en cas de métastase hépatique unique, éventualité rare, une exérèse peut être pratiquée.
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17.8 Les résultats
La chirurgie reste la seule chance de guérison des cancers gastriques. Les traitements complémentaires n'ont qu'un faible rôle d'appoint.
Dans les cancers respectant la séreuse et sans adénopathies (T1-2 N0M0) aucun traitement complémentaire n'est indiqué.
Dans les cancers résécables atteignant la séreuse et/ou avec adénopathies (T3 et/ou N+M0) certains essais semblent montrer une amélioration du pronostic avec une chimiothérapie pré et/ou post opératoire.
Dans les cancers non résécables, chimiothérapie et radiothérapie permettent une amélioration de la survie et permettent parfois une intervention secondaire.
Globalement la survie à 5 ans après une chirurgie curative est de 40 % pour l'adénocarcinome de l'estomac distal, de 20 % à 5 ans pour l'adénocarcinome du cardia et de 10 % dans le cas particulier des linites. En l'absence de chirurgie carcinologique curative elle est de 0 %
En cas de résection la survie dépend du stade évolutif (niveau de l'atteinte pariétale et adénopathies) du caractère palliatif ou à visée curative de la gastrectomie de l'étendue du curage pour certains.
La chimiothérapie néoadjuvante est en cours d'évaluation. Plusieurs essais de chimiothérapie adjuvante ont été effectués, avec des résultats contradictoires, de sorte qu'il n'y a pas actuellement de consensus sur ce sujet. Néanmoins depuis 2001 suite aux résultats d'une grande étude multicentrique, l'attitude générale est de proposer une chimioradiothérapie concomitante adjuvante aux patients opérés. Le critère pronostique majeur reste pour l'ensemble des patients une exérèse microscopiquement complète.
17.9 Facteurs pronostiques
Le taux global de survie à 5 ans est de 15 % et de 8,5 % à 10 ans. Il passe à plus de 30 % de survie à 5 ans pour les patients opérés et atteint 50 % pour les meilleures séries hospitalières.
Les facteurs pronostiques les plus importants sont : l'existence de métastases à distance, l'envahissement ganglionnaire (nombre et localisation), le degré d'envahissement pariétal, la localisation tumorale initiale.
| Tableau 12 Critères de non résécabilité | ||||
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17.10 Traitement des formes métastatiques
De nombreuses drogues cytotoxiques ont une activité anti-tumorale vis à vis des cancers gastriques évolués (cisplatine, taxanes, 5FU, irinotécan, épirubicine). La chimiothérapie systémique est donc indiquée dans les cancers de l'estomac inopérables, elle permet de faire passer les médianes de survie de 5 à 9 mois et probablement d'améliorer la qualité de vie de ces patients