Cancérologie 22
| Partie II - Localisations Chapitre 15 - Cancer de l'oesophage |
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Auteurs : J.M. Simon, J.J. Duron, C. Hoang
Pour information :
Consultation possible du Polycopié National publié par la Collégiale des hépato-gastroentérologues : http://www.snfge.asso.fr
15.1 Généralités
Le cancer épidermoïde de l'oesophage, comme les autres cancers de la sphère aéro-digestive supérieure, se développe à partir de l'épithélium malpighien. Son incidence est relativement élevée en France, avec 5 000 nouveaux cas par an, particulièrement dans les régions de l'Ouest où le rôle primordial de l'alcool et du tabac a été démontré, ce qui explique sa prédominance masculine (sex-ratio : 12).
Le cancer de l'oesophage occupe le 3e rang en fréquence parmi les cancers digestifs après le cancer colorectal et le cancer gastrique. Le cancer de l'oesophage est responsable de 4 % des décès par cancer et représente la 4e cause de mortalité par cancer chez l'homme après le cancer du poumon, du colon, du rectum et de la prostate.
Dans les régions de très forte incidence (Asie, Afrique du Sud) où les facteurs carentiels semblent intervenir, la répartition est identique selon le sexe.
On connaît d'autre part certains états pathologiques de l'oesophage prédisposant à ce type de cancer : oesophagite caustique, achalasie du cardia.
Association à d'autres cancers des voies aéro-digestives supérieures :
10 % : hypopharynx
9 % : oropharynx
4 % : cavité buccale
0 % : larynx
Sa prévalence est environ 20 fois inférieure à celle du cancer épidermoïde. Le seul facteur étiologique bien démontré est l'existence d'un endo-brachy-oesophage (EBO) ou oesophage de Barrett, processus de réparation de l'oesophagite peptique.
On admet que l'adénocarcinome se développe chez environ 10 % des sujets atteints d'endo-brachy-oesophage. Son incidence est en augmentation dans plusieurs pays dont la France. Les hommes sont 10 fois plus exposés que les femmes. Dans la plupart des cas, l'endo-brachy-oesophage n'était pas connu avant que le cancer se développe.
Segment du tube digestif reliant l'hypopharynx à l'estomac.
Tube musculaire de 25 cm de longueur (de C6 à D11), de 15 à 40 cm des arcades dentaires.
3 régions anatomiques : cervicale, thoracique et abdominale.
Rapports anatomiques : organes médiastinaux (aorte, trachée, bronches souches, plèvre, nerfs récurrents, péricarde).
Drainage lymphatique :
- Cervical : chaînes jugulaires internes et récurrentielles
- Thoracique : ganglions latéro-trachéaux, inter-trachéo-bronchiques et médiastinaux postérieurs
- sous-diaphragmatique : ganglions du cardia, chaîne coronaire stomachique
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15.2 - Anatomopathologie
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| 15.2.1 - Rappel histologique |
| 15.2.3.1 - Facteurs favorisants |
La paroi oesophagienne est constituée de quatre couches :
La muqueuse, constituée d'un épithélium malpighien non kératinisée reposant sur une musculaire muqueuse à laquelle font suite une sous-muqueuse puis une musculeuse et une adventice (sans séreuse).
Les tumeurs malignes primitives sont pour la plupart des carcinomes, avec deux principales variétés : le carcinome épidermoïde (>80 %) et l'adénocarcinome (20 %), ce dernier en nette augmentation.
Les tumeurs malignes non épithéliales sont exceptionnelles
Les tumeurs secondaires correspondent à des extensions de cancers de voisinage (larynx, cardia, arbre trachéo-bronchique…) ou à des métastases (voies aériennes supérieures, poumon, sein…).
Ce sont les conditions précancéreuses et les lésions précancéreuses.
- Conditions précancéreuses : c'est principalement l'oesophagite chronique, secondaire à une agression locale. En Occident, l'alcool et le tabac sont les toxiques les plus incriminés dans la survenue d'un carcinome épidermoïde. Le reflux gastro-oesophagien (à l'origine d'une oesophagite peptique) favorise la survenue d'un adénocarcinome au 1/3 inférieur de l'oesophage.
Beaucoup plus rarement, une sténose caustique (plus de 30 ans après l'ingestion de caustique), un mégaoesophage, un diverticule, une maladie de Plummer-Vinson favorisent la survenue d'un carcinome épidermoïde. - Lésions précancéreuses : Ce sont les dysplasies de haut grade survenant sur une muqueuse malpighienne ou sur une muqueuse glandulaire. Cette dernière correspond rarement à des foyers d'hétérotopie gastrique (au 1/3 supérieur de l'oesophage) et très souvent à une métaplasie gastrique et ou intestinale secondaire à une oesophagite peptique : c'est l'endobrachyoesophage ou muqueuse de Barrett.
Les sièges préférentiels des carcinomes primitifs oesophagiens sont par ordre décroissant les tiers inférieur, moyen, supérieur.
La tumeur est habituellement ulcéro-bourgeonnante et infiltrante, supérieure à 1 cm de grand axe ; plus rarement, elle est polypoïde ou sténosante ou superficielle (plaque, dépression) ; dans plus de 10 % des cas, il existe un ou plusieurs foyers carcinomateux à distance du foyer principal.
Les examens histo-cytologiques sont les compléments indispensables des explorations radiologiques et endoscopiques : cytologie à la brosse lorsqu'il existe un bourrelet inflammatoire péri-tumoral, biopsies multiples, sur les berges de la tumeur si elle est ulcérée, et biopsie à distance de la lésion principale pour recherche d'éventuels foyers microfoyers.
A un stade précoce, ce qui est rare, le cancer peut être détecté à l'aide de colorations vitales : bleu de toluidine, lugol.
Les pièces d'oesophagectomies sont fixées dans du formol à 10 % pendant au moins 24 heures. La détection des ganglions lymphatiques est facilitée par la fixation du tissu adipeux péri-oesophagien dans le liquide de Bouin.
Il existe principalement deux variétés de carcinomes :
Les carcinomes épidermoïdes qui sont le plus souvent bien différenciés, kératinisant ou non, et plus rarement moyennement ou peu différenciés.
Les adénocarcinomes se développent surtout dans le 1/3 inférieur de l'oesophage à partir de la muqueuse d'un endobrachyoesophage et plus rarement à partir de glandes muqueuses ou de foyers d'hétérotopie (cf plus haut). Il n'est pas possible de faire le diagnostic différentiel avec un adénocarcinome étendu à l'oesophage.
Les autres variétés de carcinomes sont exceptionnelles : carcinome adénosquameux, carcinome à petites cellules.
L'extension locale se fait de proche en proche à partir de la muqueuse avec infiltration progressive des couches pariétales sous-jacentes et parfois foyers de carcinome in situ à distance de la tumeur invasive.
L'extension régionale concerne la plèvre, la trachée, les bronches et les poumons, l'aorte, le péricarde…
L'extension ganglionnaire est fréquente avec atteinte des ganglions latéro-tumoraux, du cardia, de la coronaire stomachique, trachéo-bronchiques.
Les métastases viscérales, rares, siègent principalement dans les poumons, le foie, le rachis dorsal.
Outre le diagnostic de cancer oesophagien et sa classification pTNM, la surveillance des conditions pré-cancéreuses pourrait permettre un dépistage précoce en objectivant la présence de lésions précancéreuses (dysplasies).
Les difficultés pour affirmer une dysplasie en muqueuse glandulaire ont incité à rechercher des marqueurs d'évolutivité de la muqueuse de Barret : cytométrie en flux, altération du gène suppresseur de tumeur P53, index de prolifération, surexpression de certains facteurs de croissance et de certains oncogènes. Leur étude a pour but d'optimiser la stratégie de surveillance des endobrachyoesophages.
Le cancer oesophagien est principalement un carcinome épidermoïde chez le sujet alcoolo-tabagique.
Sur endobrachyoesophage, c'est un adénocarcinome.
Une preuve histologique du cancer est indispensable avant tout traitement. La gravité de ce cancer est essentiellement liée à son extension loco-régionale.
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| 15.4.1 - L'extension loco-régionale |
15.3 Circonstances révélatrices du cancer de l'oesophage et la place de l'endoscopie
Homme d'âge moyen 65 ans, avec un long passé de consommation alcoolique et tabagique.
Tout signe d'appel oesophagien ou thoraco-respiratoire peut révéler un cancer de l'oesophage ; il s'agit très souvent alors d'une forme invasive de mauvais pronostic.
La dysphagie est le symptôme dominant, habituellement élective pour les solides, d'apparition récente et d'évolution progressive entraînant un état de dénutrition.
Les autres symptômes, rarement isolés et plus tardifs, sont la traduction d'une lésion évoluée ou d'une complication : douleur thoracique, infection broncho-pulmonaire par fausse route ou fistulisation de la tumeur dans l'arbre respiratoire, dyspnée inspiratoire par compression trachéale, dysphonie par atteinte des récurrents (gauche le plus souvent), syndrome de Claude Bernard Horner par lésion du sympathique cervical, compression cave ou péricardique. L'hémorragie massive par érosion de gros vaisseaux et l'anémie d'origine inflammatoire ou par saignement occulte sont rares.
En l'absence de tout symptôme, le diagnostic peut être porté à un stade de début chez les sujets atteints d'une néoplasie ORL ou à l'occasion d'une endoscopie pour une autre cause.
Quelles que soient les circonstances de découverte, le diagnostic impose la réalisation d'une endoscopie et de prélèvements biopsiques qui précisent le type histologique.
Le transit avec opacifiant permet de préciser l'étendue de la lésion et sa topographie : lacune dans la lumière oesophagienne, typiquement en trognon de pomme, parfois information sur l'envahissement des organes de voisinage.
Aspects endoscopiques du cancer de l'oesophage
Dans les formes évoluées, l'aspect est généralement très caractéristique : ulcération plus ou moins anfractueuse à fond blanchâtre, entourée d'un bourrelet irrégulier dur au contact de la pince, lésion végétante irrégulière friable et hémorragique obstruant plus ou moins la lumière ou rétrécissement infranchissable.
L'endoscopie doit mesurer dans tous les cas la distance entre le pôle supérieur de la lésion néoplasique et la bouche de Killian et rechercher un ou des nodules de perméation ou un foyer de dysplasie en amont de la tumeur.
Les lésions limitées sont de diagnostic plus difficile mais doivent être bien connues car elles permettent le diagnostic au stade de cancer non invasif, seule forme susceptible de guérir. Il peut s'agir d'une plage de muqueuse discrètement surélevée ou au contraire érodée, d'un simple dépoli avec changement de coloration et de brillance de la muqueuse, ou d'un petit nodule.
Il est toujours nécessaire d'obtenir une confirmation anatomopathologique de plusieurs prélèvements biopsiques ou d'un frottis réalisé à partir des éléments du brossage d'une sténose infranchissable.
15.4 Bilan d'extension et d'opérabilité et du terrain d'un cancer de l'oesophage
Elle est recherchée par :
- l'examen ORL qui recherche principalement une atteinte récurrentielle et dépiste une lésion néoplasique concomitante des voies aériennes supérieures.
- l'endoscopie trachéo-bronchique (pour les cancers des tiers supérieur et moyen) qui permet d'affirmer une extension à l'arbre respiratoire lorsqu'elle montre un aspect végétant ou infiltrant ou une fistule, ou seulement un simple refoulement trachéal ou bronchique qui ne préjuge pas de l'envahissement pariétal
- l'appréciation de l'extension pariétale et médiastinale par la tomodensitométrie manque de précision lorsqu'il s'agit de différencier le simple contact d'une tumeur avec un organe médiastinal et l'envahissement de celui-ci.
- L'écho-endoscopie permet un bilan plus précis ainsi qu'une meilleure précision de l'extension dans les différentes couches pariétales. Elle permet de distinguer les lésions purement sous-muqueuses (Tl), des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse médiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi préciser l'existence d'adénopathies sans toutefois affirmer à coup sûr leur envahissement cancéreux.
Sensibilité tumorale : 71 à 98 % en absence obstruction
Sensibilité ganglionnaire : 85 à 95 % mais spécificité faible 50 à 60 % - L'extension lymphatique est recherchée par l'examen physique (ganglion de Troisier). L'échographie pour la recherche d'adénopathies cervicales et coeliaques, et l'écho-endoscopie pour la recherche d'adénopathies médiastinales ne sont pas pratiquées dans tous les centres.
- Les métastases viscérales sont recherchées par une radiographie pulmonaire de face et de profil, une échographie hépatique et un examen tomodensitométrique thoracique et abdominal.
La synthèse du bilan d'extension est faite actuellement dans le cadre de la classification TNM. Il s'agit d'une classification anatomopathologique
Tis : Carcinome in situ = intra-muqueux
T1 : Envahissement de la lamina propria ou sous muqueuse
T2 : Envahissement la musculeuse
T3 : Envahissement de l'adventice
T4 : Envahissement des structures adjacentes ou organes de voisinage
Tx : La tumeur primitive ne peut être évaluée.
N0 : Pas de signe d'atteinte ganglionnaire
N1 : Métastases ganglionnaires régionales
- Pour les tumeurs intrathoraciques, les ganglions sus-claviculaires et coeliaques sont considérés comme des métastases (M1)
- Pour les tumeurs de l'oesophage cervical, les ganglions sus-claviculaires sont considérés comme des ganglions régionaux (N1)
NX : renseignements insuffisants.
M0 : Pas de métastase à distance
M1 : Métastase à distance.
Le bilan d'opérabilité consiste à apprécier :
- le retentissement nutritionnel, jugé surtout sur l'amaigrissement ;
- l'âge ;
- la fonction hépatique (TP) ;
- la fonction respiratoire (EFR, gazométrie) ;
- la fonction cardiaque.
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15.5 Traitement du cancer de l'oesophage
Le traitement à visée curative est basé classiquement sur l'exérèse chirurgicale.
La technique standard est l'oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et plastie gastrique si possible :
L'exérèse complète de la tumeur doit passer 5 cm au-dessus du pôle supérieur de la tumeur
Comprendre l'ablation des tissus péri-tumoraux et un curage lymphatique.
Différentes voies d'abord sont possibles (avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de l'oesophage réséqué est généralement réalisé au moyen d'une plastie gastrique.
Le traitement chirurgical n'est possible que chez les malades capables de supporter cette intervention (âge, état général, fonctions respiratoire, cardiaque et hépatique) et dont la tumeur ne comporte pas d'envahissement des structures adjacentes ni de métastases.
Le traitement chirurgical est une option recommandée pour les petites tumeurs localisées à la paroi oesophagienne.
Ce traitement reste une option pour les tumeurs franchissant la paroi oesophagienne (atteinte de l'adventice ou T3, atteinte ganglionnaire ou N1.
La chirurgie n'est pas recommandée pour les tumeurs envahissant les organes médiastinaux (T4) ou avec des métastases à distance (M).
En cas de contre-indication à une chimiothérapie concomitante, la radiothérapie exclusive est recommandée pour le traitement des cancers de l'oesophage avancés ou inopérables.
La radiothérapie préopératoire ou postopératoire n'est pas indiquée pour le traitement des cancers de l'oesophage dans l'état actuel des connaissances.
La chimiothérapie postopératoire n'est pas indiquée pour le traitement adjuvant des cancers de l'oesophage dans l'état actuel des connaissances.
La chimiothérapie préopératoire (cisplatine - 5FU) a permis d'améliorer la survie dans un essai thérapeutique récent, par rapport à la chirurgie exclusive (Lancet 2002 ; 359 : 1727-33).
L'association d'une chimiothérapie et d'une radiothérapie concomitante (radiochimiothérapie) exclusive apparaît actuellement supérieure à la radiothérapie exclusive pour le traitement non chirurgical des cancers de l'oesophage.
Une radiothérapie délivrant 50 Gy ou 60 Gy en 5 à 6 semaines, associée à 4 cures de cisplatine 5 FU toutes les 4 semaines peut être considéré comme le traitement standard des sujets inopérables.
La radiochimiothérapie concomitante constitue également une alternative à la chirurgie chez les sujets opérables pour traiter les tumeurs franchissant la paroi oesophagienne.
La radiochimiothérapie concomitante préopératoire n'a pas fait la preuve de sa supériorité sur la chirurgie seule, dans les cancers épidermoïdes opérables, en terme d'amélioration de la survie.
En ce qui concerne les adénocarcinomes de l'oesophage opérables, une étude récente a montré l'efficacité de la radiochimiothérapie concomitante en terme d'amélioration de la survie (N Engl J Med 1996 ; 335 : 462-467).
Une radiochimiothérapie préopératoire peut être proposée car elle augmente les taux de résécabilité et permet même d'obtenir (dans un tiers des cas) une stérilisation tumorale préopératoire et sur les pièces d'exérèse.
- La radiothérapie endoluminale (curiethérapie) et la destruction tumorale par photocoagulation laser peuvent être envisagées à titre de traitement curatif dans les formes superficielles ne dépassant pas la sous-muqueuse (avec un risque de 10 % de laisser évoluer des métastases ganglionnaires).
- Différentes méthodes thérapeutiques à visée palliative ont pour but de restaurer et de maintenir une filière oesophagienne suffisante et d'éviter la mise en place d'une gastrostomie. Ces méthodes sont essentiellement endoscopiques : dilatations endoscopiques itératives, intubation endoscopique trans-tumorale, désobstruction par photocoagulation ou électrocoagulation. On peut aussi entreprendre à titre palliatif une radiothérapie et/ou une chimiothérapie en association ou non avec une méthode endoscopique. Ces méthodes sont proposées en cas de contre indication chirurgicale ou dans les formes d'emblée très évoluées ainsi que dans les récidives. Elles permettent d'améliorer la qualité de la survie.
15.6 Pronostic du cancer de l'oesophage en fonction de son extension
Toutes formes confondues, la survie des patients atteints d'un cancer de l'oesophage est inférieure à 10 % à 5 ans.
Elle dépend de l'extension pariétale. L'envahissement ganglionnaire joue également un rôle important : 25 % de survies à 5 ans en l'absence et 10 % de survies à 5 ans en présence d'un envahissement ganglionnaire.
En présence de métastases (les ganglions sus-claviculaires et coeliaques sont considérés comme des métastases), la survie à 5 ans est nulle.