Cancérologie 11
| Partie II - Localisations Chapitre 10 - Cancers de l'endomètre |
10.5 - Adénocarcinome de l'endomètre
Sections
Sous-sections
| 10.1 - Epidémiologie |
Le cancer de l'endomètre évolue localement, pouvant s'étendre aux organes voisinant et dans le péritoine, disséminant dans les vaisseaux sanguins et lymphatique.
La lumière de la cavité utérine est comblée d'une tumeur hémorragique jaune, remaniée. La taille de l'utérus est soit augmentée soit normale.
La pièce communiquée doit être toujours orientée.
Des prélèvements systématiques sont réalisés :
- Cornes, isthme, et paramètres afin d'évaluer d'une part l'extension de la tumeur et les limites d'exérèse chirurgicale
- Tumeur et myomètre afin d'apprécier l'extension de la tumeur dans le myomètre.
Les curages iliaques : nombre de ganglions
Type histologique :
Adénocarcinome endométrioïde
Adénocarcinome séreux
Adénocarcinome à cellules claires
Adénocarcinome mucineux
Adénocarcinome squameux
Adénocarcinome indifférencié
L'adénocarcinome de type endométrioïde est le plus fréquent (trois quarts des cas).
L'adénocarcinome à cellules claires est de plus mauvais pronostic. Les femmes sont en général plus âgées (67 versus 59 ans).
Adénocarcinome séreux : évolution semblable à celle des tumeurs épithéliales de l'ovaire.
Grade histologique
Le grade est coté en I, II et II, réalisé en fonction de la différenciation et des atypies cytonucléaires.
Les autres facteurs pronostiques sont :
Infiltration du myomètre (mois de la moitié, plus de la moitié)
Présence d'embols carcinomateux
Extension dans le col, les cornes et les paramètres
Ganglions (nombre de ganglions individualisés, nombre de ganglions métastatiques avec ou sans rupture capsulaire).
Conclusion
Hyperplasie glandulaire avec atypies de l'endomètre : lésion précancéreuse
Adénocarcinome de type endométrioïde : le plus fréquent.
Facteurs pronostiques : type histologique, grade histologique, infiltration du myométre (<1/2, >1/2), embols carcinomateux, extension, ganglions métastatiques avec ou sans rupture capsulaire.
Saignement utérins (métrorragies) dans 90 à 95 % des cas. C'est le maître symptôme chez les femmes ménopausées : pertes de sang rouge ou brun souvent peu abondantes.
Les douleurs sont rarement le signe princeps : elles signent une évolution avancée de la maladie.
Rarement, il est noté une annexite ou une pyométrie ou une hydrorrhée.
L'examen clinique est le plus souvent normal avec au spéculum un écoulement par l'endocol.
Les métastases sont souvent exceptionnellement révélatrices.
Les frottis cervico-vaginaux doivent être effectués de principe mais leur rendement est faible.
Ne pas faire d'hystérosalpingographie si on pense à un cancer de l'endomètre.
L'échographie endovaginale permet de bien évaluer le volume tumoral, la taille de l'utérus.
Hystéroscopie et curetage (sous anesthésie générale ou non) montre en général une tumeur bourgeonnante, hypervascularisée et nécrotique et appréciera son extension muqueuse à l'endocol. Ils s'associent éventuellement à une cystoscopie et une rectoscopie à la recherche d'un envahissement tumoral.
Radiographies du thorax : à la recherche de métastases.
L'urographie intraveineuse : recherche une dilatation rénale ou un rein muet qui traduit une compression urétérale par l'envahissement des paramètres ou par un bloc ganglionnaire.
Le scanner abdomino-pelvien est fait pour évaluer la dissémination ganglionnaire et/ou hépatique et la dissémination locale.
L'IRM si besoin précise l'extension tumorale notamment au myomètre.
L'examen clinique général et le bilan biologique recherchent une contre-indication chirurgicale.
L'extension locale se fait d'abord à la surface interne du corps utérin vers le col et l'isthme, puis en profondeur dans le myomètre jusqu'à la séreuse. L'extension se fait ensuite vers les organes pelviens et en premier le vagin, les annexes et la cavité péritonéale. L'extension lymphatique en passant par les vaisseaux des ovaires, du mésosalpynx et le ligament rond atteint les même relais ganglionnaires que dans le cancer du col utérin (iliaques internes, iliaques primitifs, puis lombo-aortiques parfois inguinaux).
L'extension ganglionnaire est d'autant plus fréquente que l'atteinte du myomètre est importante, que le siège de la tumeur est isthmo-cervicale et que le grade histologique est de type III.
L'extension métastatique se fait principalement vers les poumons et le foie.
Classification TNM
| Tis : | in situ |
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| T1 : | limité au corps utérin |
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| T1a : | Tumeur limitée à l'endomètre (la muqueuse) |
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| T1b : | Invasion s'étendant à moins de la moitié du myomètre |
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| T1c : | Invasion dépassant la moitié du myomètre en épaisseur |
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| T2 : | extension au col |
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| T3 : | extension extra-utérine/ limitée au petit bassin (séreuse, annexes, vagin) |
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| T4 : | extension à la muqueuse vésicale et/ou rectale/ en dehors du petit bassin |
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| N0 : | pas d'adénopathie |
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| N1 : | adénopathie |
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| M1 : | métastases |
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Classification FIGO
Stade 0 : in situ (aspect histologique)
Stade I : limité au corps utérin
IA : limité à l'endomètre
IB : 50 % du myomètre
IC : > 50 % du myomètre
Stade II : envahissement du col
Stade III : extension en dehors de l'utérus mais en dedans du pelvis
IIIA : annexes
IIIB : paroi rectale et/ou vésicale
Stade IV : extension en dehors du pelvis, du rectum, de la vessie
IVA : organe pelvien (muqueuse)
IVB : extension à distance
Grade histologique
| grade I : | tumeur très différenciée |
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| grade II : | tumeur moyennement différenciée |
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| grade III : | tumeur totalement indifférenciée |
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10.5 - Adénocarcinome de l'endomètre
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| 10.1 - Epidémiologie |
Age
< 60 ans : survie à 5 ans 90 %
> 60 ans : survie à 5 ans 70 %
Augmentations des stades avancés, des formes peu différenciées et des formes plus pénétrantes dans le myomètre avec l'âge.
Opérabilité
Non opérables : survie à 5 ans proche de 0 % (non opérable du fait de la tumeur ou d'autres pathologies)
Stade
Survies à 5 ans : I : 75 % ; II : 50 % ; III : 30 % ; IV : 10 %
Indice de Karnofsky
Grade histologique : le grade 3 est de mauvais pronostic
Envahissement ganglionnaire : survie 2 à 3 fois moindre en cas d'envahissement
Infiltration du myomètre
Survies à 5 ans : < 1/3 myomètre : 90 % ; tout le myomètre : 60 %
La cytologie péritonéale : la survie à 5 ans passe de 84 % en cas de cytologie négative à 50 % en cas de cytologie positive.
L'atteinte du col n'est pas un facteur pronostic.
Hystérectomie totale : avec annexectomie bilatérale par voie abdominale ou vaginale, cette dernière moins traumatisante chez les malades fragiles en évitant toute effraction à la pièce opératoire source de dissémination cellulaire
Importance de la préparation par coelioscopie pour l'annexectomie +/- curage ganglionnaire iliaque externe.
Intervention suffisante pour les petites tumeurs
Presque toujours réalisable même chez les patientes fragiles
Hystérectomie élargie : résèque le paramètre maximal + collerette vaginale, +/- lymphadénectomie iliaque si l'état général de la patiente le permet.
Autres interventions palliatives : colostomie, urétérostomie de décharge...
La curiethérapie vaginale permet de limiter les rechutes au niveau du dôme vaginal qu'elle soit faite en pré ou en post-opératoire.
Radiothérapie externe permet de limiter les rechutes pelviennes.
Les deux méthodes sont utilisées principalement en post opératoire pour réduire le risque de rechute locorégionale.
Radiothérapie externe
Accélérateur linéaire d'énergie de 15 MeV ou plus.
Volume cible : col, utérus, 2/3 supérieur du vagin, paramètres et ganglions iliaques irradiation lombo-aortique discutée (efficacité et complications).
Organes critiques : face antérieure du rectum, face postérieure de la vessie, sigmoïde, grêle, tête fémorale.
Champs d'irradiation : 4 champs, 2 latéraux et 2 antéropostérieurs.
Dose : 1,8 Gy × 5/semaine.
Tous les champs traités le même jour.
45 Gy sur tout le pelvis, 70 Gy si radiothérapie exclusive, le complément à partir de 45 Gy se fait par des champs réduits.
Curiethérapie
Elle peut se faire en pré ou post opératoire. L'intérêt de la curiethérapie pré-opératoire est d'obtenir une fonte tumorale, la dose utilisée est de 20 à 30 Gy. En post opératoire, il s'agit de diminuer les rechute au niveau de la cicatrice vaginale. Elle utilise un moule personnalisé ou un applicateur standard. Deux ou trois sources d'iridium 192 ou de Cesium 137 y sont placées. Le temps d'application dépend de la dosimétrie prévisionnelle.
Actuellement la chimiothérapie n'a pas d'intérêt en terme de survie en néo-adjuvant.
Elle permet une fonte tumorale mais ne permet pas de diminuer le taux de rechute locale ou métastatique. Elle est principalement utilisée chez les femmes métastatiques pouvant supporter ce type de traitement.
Le protocole le plus utilisé est le protocole CEP, il permet d'obtenir 1/3 de réponse objective (réponse complète ou réponse partielle cependant ces réponses sont de courte durée).
Le protocole comprend :
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Elle repose sur les progestatifs (Farlutal®, Prodasone®). Les taux de réponse sont faibles mais la tolérance est bonne.